Kardio-MRT (Herz-MRT)


Die Magnetresonanztomographie (auch: Kernspintomografie MRT) ist eine Methodik, die in den letzten Jahren eine rasante technische Entwicklung genommen hat. Die Herzbildgebung ist insbesondere wegen der Bewegung des Herzens selbst, als auch wegen der zwerchfellbedingten Bewegung im Mediastinum durch das Atmen sehr schwierig. Es ist nun möglich, die Datenakquisition in einem sogenannten Atemanhaltezyklus durchzuführen, so dass die atembedingten Störeffekte minimiert werden können und die Messzeit deutlich verkürzt ist.

Im Gegensatz zur Computertomografie, die mit Röntgenstrahlen arbeitet, wird bei der Magnetresonanztomographie keine Röntgenstrahlung eingesetzt. Vielmehr arbeitet diese Methode mit Radiowellen und Magnetfeldern, die nach den bisherigen wissenschaftlichen Erkenntnissen keinerlei Nebenwirkungen für die Patienten haben. Lediglich dann, wenn sich sogenannte ferromagnetische Materialien im Körper befinden (z.B. Schrittmacher, Metallsplitter im Auge, Cochlear Implantat), kann die Methode nicht angewandt werden.

Das eingesetzte Kontrastmittel, Gadolinium, ist im Vergleich zum Röntgenkontrastmittel wesentlich verträglicher. Nierenschädigungen stellen keine Kontraindikation gegen die Gabe von Gadolinium dar. Auch allergische Reaktionen sind sehr selten.

Four chamber cardiovascular magnetic resonance imaging
Schlagendes Herz, dargestellt durch die Kardio-MRT

Im Folgenden werden einzelne kardioangiologische Fragestellungen und die Möglichkeiten der sinnvollen MRT-Diagnostik des Herzens aufgelistet.

Kardio-MRT bei koronarer Herzerkrankung

Die Kardio-MRT erlaubt eine exakte Darstellung aller Wandabschnitte der linken Herzkammer (Ventrikel). Die Bildqualität ist auch dann gut, wenn für die Echokardiografie schwierige anatomische Bedingungen wie z.B. ein Lungenemphysem vorliegen.

Der gesamte linke Ventrikel kann sowohl in Lang- als auch in Kurzachsenschnitten, als auch in frei wählbaren Achsen mit einer variablen Schichtdicke dargestellt werden. Die linksventrikuläre Volumetrie erfolgt in der Regel in zehn konsekutiven Kurzachsenschnitten. Die Methode hat sich hier mittlerweile zum international anerkannten „Goldstandard“ entwickelt. Aus dem so gewonnenen Datensatz können sämtliche Volumetrie-Parameter des linken Ventrikels gewonnen werden.

Die Bestimmung der Myokardperfusion kann mittels der Kardio-MRT unter Adenosinbelastung visuell, semiquantitativ und quantitativ erfolgen. Hauptziel dieses Untersuchungsschrittes ist es, bei einer Stressbelastung mit Adenosin unterversorgte Myokardareale zu entdecken. Durch die Implementierung neuester Sequenzen besteht nun eine Auflösung von 2,4 x 1,8 mm. Diskussion besteht derzeit noch über den Modus des Auswertungsverfahrens. Es ist zu erwarten, dass in naher Zukunft diese Methodik für die erweitere Ischämiediagnostik, z.B. bei unklaren Belastungs-EKG-Befunden, genutzt werden kann. Derzeit bereits zuverlässig kann die Methodik ohne Adenosinbelastung eingesetzt werden, wenn es sich um die Fragestellung kleinster Verengungen in Infarktarealen handelt. Wird eine mikrovaskuläre Obstruktion im Infarktareal nachgewiesen, ist die Prognose deutlich schlechter im Vergleich zu den Infarktpatienten, bei denen eine adäquate Perfusion des Myokardinfarktareales vorliegt.

Mit der Stress-MRT kann eine exakte Wandbewegungsanalyse unter Dobutaminbelastung erfolgen. Mehrere Studien haben bereits die Überlegenheit dieser Methodik im Vergleich zur konventionellen Echo-Stress-Untersuchung gezeigt. Sowohl venöse als auch arterielle koronare Bypass-Gefäße können morphologisch mit der Kardio-MRT dargestellt werden. Mit der EKG-getriggerten MRAngiografie kann die Offenheit der Bypass-Gefäße dargestellt werden. Daneben ist über die Bestimmung der Flussreserve ein funktioneller Parameter zur Abschätzung der Kompetenz des Bypass-Gefäßes möglich. Hierbei wird der Fluss im Bypass sowohl unter Ruhe-Bedingungen als auch während einer intravenösen Belastung mittels Adenosin-Gabe bestimmt.

Die Infarkt-Analyse mit der Kardio-MRT ermöglicht völlig neue Einblicke in Lokalisation und Ausdehnung von Herzinfarkten, die bisher in dieser Form nicht möglich waren. Hierbei kommt insbesondere die sogenannte „Late Enhancement-Technik“ zum Einsatz. Diese verspätete Anreicherung von Kontrastmittel erlaubt die exakte Abgrenzung der Infarkt-Ausdehnung, sowohl was die Circumferrens des linken Ventrikels angeht, als auch die Tiefenausdehnung innerhalb des Herzmuskels. Hierdurch gelingt es erstmals, auch subendocardiale Infarzierungen (Mangelversorgungen mit Blut im hintersten Versorgungsbereich des Herzens), die weder bleibende EKG-Veränderungen, noch regionale Wandbewegungsstörungen hervorrufen, zu identifizieren.

Dies kann auch bei der Vitalitätsdiagnostik eingesetzt werden. Der Vorteil gegenüber der bisher verwendeten nuklearmedizinischen Diagnostik liegt darin, dass eine bessere Auflösung besteht und man in der gleichen Untersuchung auch linksventrikuläre Funktionsparameter bestimmen kann. Die MR-Koronarangiografie ist bis jetzt in der klinischen Routine noch nicht sinnvoll einzusetzen. In ausgewählten Einzelfällen (z.B. Koronaranomalien) ist jedoch bereits heute eine detaillierte Diagnostik, insbesondere der proximalen Gefäßverläufe, möglich.

Kardio-MRT bei erworbenen Herzklappenfehlern

Die Kardio-MRT stellt eine wertvolle Bereicherung der nicht-invasiven Diagnostik bei Herzklappenfehlern dar. Insbesondere bei nicht ausreichend schallbaren Patienten oder unklaren Befunden kann der Arzt zusätzliche wichtige Aussagen treffen. Zum einen ist eine morphologisch exakte Darstellung der Herzklappen möglich. Hiermit kann z.B. nicht-invasiv die Aortenklappenöffnungsfläche vermessen werden.

Bei Klappeninsuffizienzen kann durch die Bestimmung des Vorwärts- und Rückwärtsflusses über der insuffizienten Klappe die Regurgitationsfraktion bestimmt werden. Daneben kann die linksventrikuläre Volumetrie zur Beurteilung der haemodynamischen Folgen eines Klappenvitiums eingesetzt werden.

Mit dem Kardio-MRT kann ein Klappenvitium sichtbar gemacht werden
Aortenklappenvitium

Bei den kongenitalen Vitien (angeborenen Herzfehlern) wie z.B. Transposition der großen Gefäße, gelingt mit der Kardio-MRT eine exakte Darstellung der Abgänge der herznahen Gefäße in Bezug zur Ventrikelgeometrie. Die Flussmessung in der Aorta und in der Pulmonalarterie erlaubt die nichtinvasive Shunt-Quantifizierung. Ein Kardio-MRT kann auch vaskuläre Fehlbildungen, wie begleitende fehleinmündende Pulmonalvenen, identifizieren.

Kardio-MRT (Herz-MRT) bei Kardiomyopathien

Insbesondere die hypertrophen Kardiomyopathien (Herzmuskelerkrankungen) können mittels Kardio-MRT exakt analysiert werden. Die regionäre, nicht hypertrophe Kardiomypathie kann gelegentlich der echokardiographischen Diagnose entgehen. Neue Daten zeigen, dass mit der Kontrastmittelspätaufnahme Nekroseinseln (Bereiche mit abgestorbenem Gewebe) im hypertrophierten Myokard bei Patienten mit einer fortgeschrittenen Form einer hypertrophen Kardiomyopathie nachgewiesen werden können und dies eine schlechte Prognose anzeigt.

Bei rechtsventrikulär lokalisierten Erkrankungen, wie der arrhythmogenen, rechtsventrikulären Dysplasie, kann der Nachweis einer regionären Dyskinesie (Störung des normalen Bewegungsablaufes) des rechten Ventrikels die Diagnose erhärten. Daneben kann die Herz-MRT gelegentlich intramyokardiale Lipideinlagerungen mittels lipidsensitiver Sequenzen nachweisen.

Darstellung kardialer und parakardialer Raumforderungen in der Kardio-MRT

Mittels verschiedener morphologischer Sequenzen ist es der Herz-MRT möglich, sowohl intra- als auch paracardiale Raumforderungen exakt morphologisch darzustellen. Mittels ultraschneller Sequenzen zur Perfusionsbestimmung ist darüber hinaus eine weitere Abgrenzung (z.B. Thrombus versus Tumor) häufig möglich.

Kardio-MRT bei Myokarditis/Pericarderkrankung

Die Diagnose einer Myokarditis (Herzmuskelentzündung) stellte bisher im Wesentlichen eine Ausschluss-Diagnose dar bzw. wurde durch Myokardbiopsien gesichert. Mit der Kardio-MRT ist es jetzt möglich, mittels sogenannter Ödem-sensitiver Sequenzen ein myokardiales Ödem als Ausdruck eines akuten inflammatorischen Prozesses darzustellen.

Auch Spätschäden nach abgelaufener Myokarditis können in Form von variabel lokalisierten Arealen irreversibel geschädigten Myokards nachgewiesen werden. Hierbei findet sich eine oft subepicardial gelegene Schädigungszone.

Sowohl Erkrankungen des Pericards (Herzbeutel) wie eine Pericarditis constrictiva, die mit einer Pericardverdickung einhergehen, als auch Pericardzysten, können mittels Kardio-MRT nachgewiesen werden.