Carotisstenose


Eine Carotisstenose – auch Karotisstenose oder Halsschlagader-Stenose genannt – ist eine Engstelle im Bereich der Halsschlagader. In aller Regel liegt diese Verengung im Bereich der Aufgabelung der Halsschlagader und wird durch eine Verkalkung hervorgerufen.

Abhängig vom Grad der Engstelle besteht ein erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall (Apoplex). Liegt der Grad der Stenose über 80%, beträgt das Risiko für einen Schlaganfall ca. 3 % im Jahr. Etwa 8 % der Erwachsenen über 65 Jahre haben eine derartige hochgradige Karotisstenose. Für Deutschland bedeutet dies, dass etwa 30.000 Schlaganfälle pro Jahr durch Karotisstenosen verursacht werden. In einem Drittel der Fälle verbleibt eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit. In der Statistik der Häufigkeit der Todesursachen steht der Schlaganfall an 3. Stelle.

Carotid artery stenosis
Lokalisierung der Carotisstenose

Definition: Was ist eine Carotisstenose?

Der Begiff Carotisstenose (Verschlusskrankheit der Halsarterien) beschreibt eine krankhafte Veränderung, die zur Einengung oder dem kompletten Verschluss dieses Gefäßes führt. Solche Veränderungen können alle gehirnversorgenden Schlagadern betreffen. Dies sind die Halsschlagader (Arteria carotis communis), die äußere (Arteria carotis externa) und innere Kopfschlagader (Arteria carotis interna) als auch die Wirbelarterien (Arteriae vertebrales).

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Ursachen der Carotisstenose

Ursache der Engstelle ist in 85% aller Fälle die Gefäßverkalkung (Arteriosklerose) an hirnversorgenden Arterien. Die Risikofaktoren sind: Rauchen, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, erhöhte Blutfette und hohes Lebensalter. Bei der Arteriosklerose kommt es zu Ablagerungen von Kalk und/oder fetthaltigen Substanzen auf der Gefäßinnenwand. Diese Ablagerungen können sich langsam im Rahmen des natürlichen Alterungsprozesses als Abnutzungserscheinungen bilden und engen die Gefäßlichtung ein oder können sie komplett verschließen.

Atherosclerosis diagram
Darstellung der Arteriosklerose

Risikofaktoren, die zu Arterienverengungen und -verschlüssen führen, sind:

  • Bluthochdruck Normalwert: bis 130/85 mmHg
  • Fettstoffwechselstörungen Normalwerte: Cholesterin LDL-Cholesterin HDL-Cholesterin 45 mg/dl, – Triglyzeride
  • Zigarettenrauchen
  • Blutzuckerkrankheit Normalwerte: Nüchtern-Blutzucker unter 110 mg/dl
  • Familiäre Disposition (Erbanlage zu einer Arteriosklerose)

Stadien der Carotisstenose

Die Krankheitszeichen von Verschlussprozessen im Bereich der hirnzuführenden Halsarterien werden unabhängig vom betroffenen Gefäßbezirk in Stadien eingeteilt:

  • Stadium I: Eine Carotisstenose kann asymptomatisch bleiben, die Gefäßverengung oder der Verschluss werden nur zufällig, z.B. bei einer Ultraschalluntersuchung des Halses erkannt.
  • Stadium II: Eine symptomatische Carotisstenose äußert sich in vorübergehenden Ausfallserscheinungen, die bei der Dauer von weniger als 24 Stunden als TIA (transitorische-ischämische Attacke) oder bei verlangsamter Rückbildung bei einer Dauer von bis zu mehreren Tagen als PRIND (prolongiertes ischämisches neurologisches Defizit oder „little Stroke“) bezeichnet wird.
  • Stadium III: Beinhaltet den manifesten Schlaganfall mit zu- oder abnehmender neurologischer Symptomatik, die innerhalb von 6 – 48 Stunden fortschreitet.
  • Stadium IV: Bezeichnet den abgelaufenen Schlaganfall mit bleibender Symptomatik unterschiedlicher Ausprägung.

Symptome einer Carotisstenose

Eine Karotisstenose kann asymptomatisch (Stadium I), d.h. ohne Beschwerden sein. Sie wird meist im Rahmen einer Routineuntersuchung festgestellt. Solche Untersuchungen werden insbesondere bei Patienten mit Arteriosklerose der Herz-Gefäße (koronare Herzkrankheit) und der so genannten Schaufensterkrankheit (AVK) durchgeführt, da bei Patienten mit diesen Erkrankungen in einem höheren Prozentsatz auch Carotisstenosen vorliegen.

Die symptomatischen Carotisstenosen (Stadium II-IV) äußern sich in klinischen Ausfallerscheinungen. Typische Symptome sind Sprachstörungen, Lähmungen und Sensibilitätsstörungen im Gesicht, an Armen und Beinen, Sehstörungen sowie Schwindel. Häufig sind diese Symptome nur kurzfristig und bilden sich zurück („kleiner Schlaganfall“ oder sog. TIA, PRIND). Sie stellen jedoch Warnsymptome dar, die unbedingt einer schnellen weiteren Abklärung bedürfen. Kommt es zu einem bleibenden neurologischen Ausfall, so spricht man vom Schlaganfall (Apoplex).

Krankheitszeichen bei Verengungen oder Verschlüssen im Bereich der hirnzuführenden Halsarterien sind:

  • Sturzattacken (Synkopen), die zu einem kurzzeitigen Bewusstseinsverlust führen
  • Doppelbildsehen
  • Drehschwindelanfälle
  • Sprach-, Schluck-, Hörstörungen
  • Halbseitige Sehfeldausfälle, d.h. der Patient sieht im gesamten rechten oder linken Teil des Sehfeldes nicht mehr
  • Lähmung eines oder aller vier Gliedmaßen
  • Streckkrämpfe

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Diagnostik der Carotisstenose

Die Carotisstenose wird in aller Regel durch eine einfache, nicht belastende Untersuchung, der so genannten Duplexsonographie, sicher festgestellt. Sie liefert Informationen zum Stenosegrad, zur Ausdehnung, Lokalisation und Oberflächenbeschaffenheit der Engstelle. Bei unklaren Befunden oder zur weiteren Therapieplanung kommen dann noch weitere gezielte, teilweise invasive Untersuchungen zur Anwendung (Computertomographie, Kernspintomographie, arterielle digitale Subtraktionsangiographie).

Behandlung der Carotisstenose

Ziel der Behandlung bei dem Nachweis einer Karotisstenose ist die Vermeidung eines Schlaganfalls. In Abhängigkeit vom Stenosegrad und den Beschwerden steht eine konservative oder operative und interventionelle Therapie zur Verfügung. Grundsätzlich wird eine Carotisstenose behandelt, wenn bei einer symptomatischen Stenose eine Verengung von >70 % und bei einer asymptomatischen Stenose eine Verengung von >75 % vorliegt.

Konservative Therapie einer Carotisstenose

Die konservative Therapie besteht in der Gabe von sogenannten Thrombozytenaggregationshemmern (z.B. Acetysalicylsäure, Clopidogrel). Diese verhindern ein Verklumpen von Blutplättchen und vermindern das Risiko der Bildung von Blutgerinnseln an der Engstelle mit der Gefahr des Verschlusses und des Verschleppens der Gerinnsel ins Gehirn (Embolie). Hierdurch kann das Risiko eines Schlaganfalls von 5 % auf 2 % pro Jahr gesenkt werden. Die medikamentöse Therapie sollte daher für asymptomatische Stenosen, die kleiner als 70 % sind, eingesetzt werden.

Blausen 0088 BloodClot
Gefäßverstopfung durch ein Blutgerinnsel

Operative Therapie einer Carotisstenose

Das Prinzip der operativen Therapie beruht auf der lokalen Entfernung des arteriosklerotischen Plaques (Desobliteration). Hierbei gibt es unterschiedliche Techniken des Ausschälens, die sich hinsichtlich der Ergebnisse nicht wesentlich unterscheiden. Bei der klassischen Methode (sog. TEA mit Patchplastik) wird das Gefäß längs eröffnet und die Engstelle ausgeschält. Die Längseröffnung wird mit einer Streifenplastik (Patch) verschlossen. Alternativ kann eine Eversionsausschälung (sog. EEA) durchgeführt werden. Hierbei wird die Arterie an der Aufgabelung abgesetzt und die äußere Gefäßwand umgestülpt, so dass der Plaque entfernt werden kann. Anschließend wird das gesäuberte Gefäß in die Aufgabelung eingenäht. Bei beiden Verfahren erfolgt der Zugang über einen kleinen Hautschnitt an der Halsseite.

Zur Vermeidung eines intraoperativen Schlaganfalls werden verschiedene Verfahren des Monitorings angewendet: somatosensorisch evozierte Potentiale (SSEP), Stumpfdruckmessung und transkranieller Doppler (TCD). Allerdings ist eine Verbesserung der Operationsergebnisse durch das Monitoring nicht bewiesen. Sollte es während der Abklemmphase zu Veränderungen des Monitorings kommen, sollte ein Shunt eingelegt werden. Damit wird eine weitere Versorgung des Gehirns mit Blut gewährleistet.

Die Operation kann sowohl in örtlicher als auch in Vollnarkose durchgeführt werden und dauert in der Regel 60 Minuten.

Interventionelle Therapie der Carotisstenose

Bei der interventionellen Therapie wird die Engstelle durch einen Ballon aufgedehnt und ein Stent (Röhrchen aus Metallgeflecht) als Gefäßstützte an der Stelle eingebracht.

Hierbei wird über eine Leistenpunktion der Ballon und Stent zur Halsschlagader geführt. Da es bei der Aufdehnung und Manipulation zu Abschwemmungen von kleinsten Partikeln (Embolisationen) kommen kann, wird vorab ein spezieller Filter hinter der Engstelle gebracht. Der Eingriff wird regelhaft in örtlicher Betäubung beim wachen Patienten durchgeführt. Während die operative Therapie immer technisch durchführbar ist, hat die interventionelle Therapie durch anatomische Besonderheiten im Bereich des Aortenbogens und der Karotisstrohmbahn ihre Limitation.

Die Aufdehnung von Stenosen (perkutane transluminale Angioplastie) ist eine neuere Methode, die zur Beseitigung von Gefäßverengungen eingesetzt wird. Zunächst wird die Bein-Arterie (Arteria femoralis) punktiert und über eine Kanüle ein dünner, so genannter Führungsdraht durch die Verengung oder den Verschluss der Arterie vorgeführt. Über diesen Draht wird dann der Katheter, an dessen Spitze sich ein Ballon befindet, unter Röntgendurchleuchtung vorgeschoben.

Nachdem der Ballon im Bereich der Verengung oder des Verschlusses platziert wurde, wird er mittels Kochsalzlösung aufgedehnt. Hierbei können Schmerzen auftreten, der Dehnvorgang dauert ca.1 Minute. Nach Entleeren des Ballons lassen die Schmerzen sofort nach. In direktem Anschluss an das Aufdehnungsmänover wird das Ergebnis durch die Gabe von einem Kontrastmittel in das Gefäß im Röntgen kontrolliert. In speziellen Fällen kann es notwendig sein, dass Verkalkungen im Gefäß durch einen Katheter, der mit einem rotierenden kleinen Messer ausgestattet ist (Atherektomiekatheter), vor der Ballondilatation abgetragen werden müssen.

Im Anschluss an den Eingriff wird ein Kompressionsverband angelegt, damit es aus der Punktionsstelle nicht blutet. Eine Bettruhe von ca. 24 Stunden sollte eingehalten werden. In der letzten Zeit versucht man, neben der Erweiterung von Arterienverengungen mittels Ballon, so genannte Stents in das Gefäß einzubringen. Sie sollen ein Wiederauftreten der Gefäßeinengung an dieser Stelle verhindern.

Angioplasty - Balloon Inflated with Stent
Einsatz eines Stents

In welchen Fällen sollte bei einer Carotisstenose eine Operation erfolgen?

Aus zahlreichen großen weltweit durchgeführten Studien konnten Empfehlungen auf höchstem medizinischem Niveau ausgesprochen werden, ab wann eine operative Therapie durchgeführt werden sollte. Unter Einbeziehen des Operationsrisikos und den individuellen Risikofaktoren (z.B. Herzinfarkt, bösartige Erkrankungen, Lungenerkrankungen, Allgemeinzustand) kann folgende Empfehlung für eine operative Therapie ausgesprochen werden: Jede symptomatische Stenose ab 50 % Stenosegrad und jede asymptomatische Stenose ab 70 % Stenosegrad sollte einer operativen Therapie zugeführt werden. Wesentliche Voraussetzung ist der Nachweis der behandelnden Klinik, die Eingriffe mit einer unter 3% (für asymptomatischen Stenosen) bzw. unter 6% (für symptomatische Stenosen) liegenden Komplikationsrate zu operieren.

Die interventionellen Verfahren haben im Vergleich zu den operativen Verfahren in der Behandlung von symptomatischen Karotisstenosen keinen Vorteil, wie große internationelle Vergleichsstudien ergeben haben. Auch für die Behandlung von asymptomatischen Karotistenosen kann keine allgemeingültige Empfehlung ausgesprochen werden, so dass die interventionelle Therapie in erster Linie für Patienten in Frage kommt, bei denen die operative Therapie mit einem höheren Operationsrisiko und größeren Komplikationsrate behaftet ist. Hierzu zählen Patienten mit einer Restenosen oder bei denen ein voroperierter oder vorbestrahlter Hals besteht.

Schwere allgemeine und lokale Komplikationen treten sowohl bei der operativen als auch interventionellen Therapie selten auf. Permanente neurologische Ausfälle sind ebenfalls sehr selten. Die Restenoserate, d.h. das erneute Auftreten einer Engstelle an dem ausgeschälten Gefäß liegt bei 1-5 % und ist unabhängig des Ausschälverfahrens (TEA mit Patch, EEA). Für die interventionelle Therapie liegen die Restenoseraten etwas höher.

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Nachsorge und Prävention einer weiteren Carotisstenose

Unmittelbar nach dem Eingriff sollte eine Langzeittherapie mit einem Thrombocytenaggregationshemmer (Acetylsalicylsäure) erfolgen. Des Weiteren sind regelmäßige ambulante sonographische Kontrollen sinnvoll, um Restenose bzw. Stenose der anderen Karotisseite frühzeitig zu erkennen.

Da es sich in aller Regel um eine arteriosklerotisch bedingt Engstellung handelt, sollten zur weiteren Sekundärprävention die Risikofaktoren kontrolliert und behandelt werden. Natürlich sollte das Rauchen eingestellt werden.

Fazit zur operativen Therapie der Carotisstenose

Die operative Therapie der Carotisstenose ist eine bewiesene Maßnahme zur Vorbeugung des Schlaganfalls. Der operative Eingriff beim Vorliegen einer Stenose der Halsschlagader ist ein sicheres und komplikationsarmes Verfahren in den Händen von ausgewiesenen Zentren mit entsprechender Erfahrung. Die interventionelle Therapie der Carotisstenose ist der operativen Therapie nicht überlegen. Trotzdem hat sie ihren Platz im Therapiemanagement und kommt bei speziellen Indikationen zur Anwendung.

Wichtig ist eine rechtzeitige Diagnosestellung, da die Stenose vielfach ohne Beschwerden verläuft. Da vor allem die ältere Bevölkerung betroffen ist, sollte insbesondere bei Vorhandensein entsprechender Risikofaktoren eine vorsorgliche diagnostische Abklärung mittels Ultraschall erfolgen.

Autor:
Dr. med. Thomas May
Dr. med. T. Ebralidze