Herzinsuffizienz


Unter Herzinsuffizienz (Herzschwäche), werden akute oder chronische Zustände verstanden, in denen das Herz den Organismus nicht mit ausreichend Sauerstoff versorgen kann. So kann der Stoffwechsel bei fortschreitender Erkrankung in Ruhe und unter körperlicher Belastung nicht aufrecht gehalten werden. Leitsymptom der Herzinsuffizienz ist die Luftnot bei körperlicher Belastung. Die häufigste Ursache einer Herzinsuffizienz ist die koronare Herzerkrankung.

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Ursachen einer Herzinsuffizienz

Die weitaus häufigste Ursache einer chronischen Herzinsuffizienz ist die koronare Herzerkrankung, insbesondere hier der Status nach einem Myokardinfarkt (Herzinfarkt). Auch ein aneurysmatisches Aussacken des Herzmuskelgewebes sowie chronische Minderversorgung des Herzens mit diffuser koronarer Herzerkrankung zählen dazu.

Diagram of the human heart (cropped) de
Anatomie des menschlichen Herzens

Die zweite große Gruppe der Ursachen einer Herzinsuffizienz umfasst den Bluthochdruck sowie die hypertensive Herzerkrankung. Sehr viel weniger häufig sind Kardiomyopathien als Folge infektiöser und toxischer Schädigungen des Herzmuskelgewebes. Auch eine Schwangerschaft oder Autoimmunerkrankungen können Ursache solcher Kardiomyopathien sein. Angeboren sind Erkrankungen des Herzmuskelgewebes, welche zu einer erheblichen Zunahme der Muskelmasse führen. Je nach Lokalisation dieser Erkrankung kommt es bei der Kontraktion des Herzens unter diesen Bedingungen zu einer Verlegung des Ausflusstraktes und damit zu erheblichen Behinderungen in der Leistungsfähigkeit des Myokards (hypertrophe Kardiomyopathie). Andere Kardiomyopathien führen zu einer mangelhaften Aufnahme des Blutes durch die linke Kammer. Dies sind insbesondere die Infiltrationen des Gewebes durch Erkrankungen wie die Amyloidose, die Sarkoidose oder die Hämochromatose.

Weitere Ursachen für eine Herzschwäche sind langsame (bradykarde) oder schnelle Herzrhythmusstörungen (Tachykardien). Man spricht im letzteren Fall auch von einer Tachykardiomyopathie. Heutzutage seltener sind angeborene oder erworbene Erkrankungen der Herzklappen wie die Mitralklappeninsuffizienz, die hochgradige Aortenklappenstenose oder Aortenklappeninsuffizienz, der große Vorhofseptumdefekt oder auch der Ventrikelseptumdefekt.

Aortenklappeninsuffizienz
Darstellung einer Aortenklappeninsuffizienz

Weitere, seltene Ursache einer Herzinsuffizienz kann der Perikarderguss mit Perikardtamponade oder aber die chronische Perikarderkrankung, wie z.B. eine konstriktive Perikarditis sein. Weiterhin kann es zu einer chronischen Herzinsuffizienz kommen bei Kurzschlussschaltungen des Blutkreislaufes sowie einer AV-Fistel, einer Anämie oder auch einer massiven Erhöhung des Schilddrüsenhormons.

Einteilung der Symptome

Das Leitsymptom der Herzinsuffizienz ist die Luftnot bei körperlicher Belastung. Frühe Symptome können ein leichtes Schwitzen bei körperlicher Belastung, die Unmöglichkeit des Flachliegens, die Zunahme einer Beinschwellung oder Gefühle der Enge in der Brust umfassen. Zum Erfassen des Schweregrades einer chronischen Herzinsuffizienz wird die Einteilung der New Yorker Fachgesellschaft für Kardiologie (New York Heart Association, NYHA) benutzt.

  • NYHA I bezeichnet eine Herzerkrankung ohne körperliche Einschränkung. Eine alltägliche körperliche Belastung verursacht hier keine übertriebene Erschöpfung, keine Rhythmusstörungen und keine Luftnot.
  • Im Stadium NYHA II findet man eine leichte Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Die oben genannten Beschwerden treten nicht auf in Ruhe oder bei leichter körperlicher Anstrengung.
  • In die Gruppe NYHA III werden diejenigen Patienten eingeteilt, welche Beschwerden schon bei leichter körperlicher Aktivität wie Zähneputzen oder Essen oder Sprechen haben.
  • Im Stadium NYHA IV besteht eine schwere chronische Herzinsuffizienz mit Symptomen bei allen körperlichen Aktivitäten sowie in Ruhe.

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Wie lebt es sich mit einer Herzschwäche?

Sowohl bedeutet die Herzschwäche eine schwere Einschränkung im täglichen Leben, weil die Patienten bis hin zur Bettlägerigkeit in ihren Aktivitäten gemindert sind. Auch ist die Prognose ernst und entspricht in etwa dem Verlauf einer bösartigen Krebserkrankung. Fehlende Sauerstoffversorgung der Organe und Herzrhythmusstörungen sind die häufigsten Todesursachen.

Diagnostik der Herzinsuffizienz

Die Diagnostik der Herzschwäche beginnt mit einer gründlichen Erhebung der Krankengeschichte. Der Beginn, die Dauer und die Ausprägung der Symptome werden hier erfragt. Man wird versuchen, den Schweregrad der Symptomatik durch die NYHA-Einteilung (siehe oben) zu erreichen. In einer gründlichen körperlichen Untersuchung wird der Herz- und Gefäßstatus erhoben. Das Abhören von Herz und Lunge sowie der Gefäße gehört obligat in einen solchen ärztlichen Untersuchungsgang. Ein 12-Kanal-Ruhe-EKG muss geschrieben werden, um Hinweise auf einen frischen oder älteren Herzinfarkt, eine Rhythmusstörung oder andere Veränderungen zu gewinnen.

Essentielles diagnostisches Werkzeug ist anschließend die Echokardiographie. Hier kann eine zuverlässige und nichteingreifende Information über die Funktion des linken Herzens, den Zustand der Klappen und des Perikards erhoben werden. Folgende Laborparameter sollen ebenfalls kontrolliert werden: Blutbild, Serumelektrolyte, Serumcreatinin, Nüchtern-Blutzucker, Leberenzyme, Urinstatus, Schilddrüsenfunktionsparameter und BNP (brain natriuretic peptide). Eine weitere Diagnostik muss mit einem Kardiologen geplant werden. Die Indikation zur Durchführung einer Linksherzkatheteruntersuchung wird großzügig gestellt, wenn entsprechende therapeutische Konsequenzen zu erwarten sind.

Behandlung der Herzinsuffizienz

Die Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz beruht auf dem Verständnis, dass die Herzinsuffizienz eine Systemerkrankung ist und nicht nur die Erkrankung eines einzelnen Organs.

Behandlung der Begleiterkrankungen

Bei Herzschwäche-Patienten, bei denen eine arterielle Hypertonie zur Herzinsuffizienz führte, ist die Behandlung der Ursache immer der relevante Schritt. Bei der Auswahl der entsprechenden Medikamente ist darauf zu achten, dass nicht nur der Blutdruck gut eingestellt wird, sondern dass die Medikamente jeweils auch auf die bestehende Herzinsuffizienz günstig Einfluss nehmen. Ein evtl. vorhandener Diabetes ist optimal einzustellen. Weiterhin sind Lungenerkrankungen oder Nierenerkrankungen zu berücksichtigen.

Die ursächliche Behandlung der Herzinsuffizienz: Patienten mit koronarer Herzerkrankung als Ursache ihrer Herzinsuffizienz müssen möglichst optimal versorgt werden. Dies kann eine Ballonkathetermaßnahme mit dem Einsetzen koronarer Stents oder auch eine aortokoronare Bypass-Operation sein. Besonders bei hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Funktion ist eine möglichst komplette Versorgung aller vitalen Areale des Herzens anzustreben. Wenn man den Klappenfehler als Ursache der Herzinsuffizienz identifiziert hat, sollte dieser möglichst komplett behoben werden, soweit dies klinisch möglich ist. Der Gesamtzustand des Herzinsuffizienz-Patienten mit seinen Begleiterkrankungen ist bei der Auswahl eines möglichen Verfahrens (z.B. interventionelle versus operative Therapie) zu berücksichtigen.

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Nichtmedikamentöse Therapie

Ein Patient mit einer chronischen Herzinsuffizienz muss seine Erkrankung möglichst verstehen. Durch eine bewusste Lebensführung kann er zu einem optimalen Krankheitsverlauf mit wenigen Dekompensationen in hohem Maße beitragen. Über die Teilnahme an einer Rehabilitationsmaßnahme mit körperlichem Training und entsprechender Betreuung und Überwachung ist er immer zu beraten. Im häuslichen Umfeld ist die einfachste Maßnahme die regelmäßige konsequente Überwachung des Körpergewichtes. Besonders in höherem Alter ist die Zunahme von 1 bis 1,5 kg des zu gleichen Tageszeiten zu messenden Gewichts fast immer ein Hinweis auf eine relevante Einlagerung größerer Mengen Wassers.

Eine Vorstellung beim betreuenden Hausarzt zur Erhöhung der diuretischen Therapie ist dann erforderlich. Frühzeitige Hinweise auf eine Verschlechterung der Herzschwäche können aus der regelmäßigen Kontrolle der Herzfrequenz in Ruhe resultieren. Der Lebensstil ist insofern zu ändern, als heute auf eine regelmäßige, ausdauerbetonte körperliche Aktivität Wert gelegt wird. Regelmäßiges Spazierengehen, immer unterhalb der Schwelle zur Luftnot, ist dringend empfohlen. Dieses kann zu einer deutlichen Linderung der Symptome und einer besseren Belastbarkeit führen. Eine salzarme, kalorienreduzierte Ernährung kann weiterhin die Symptome der Herzinsuffizienz lindern.

Medikamentöse Therapie

Nachdem man in den letzten Jahren die Pathophysiologie und die sehr differenzierten Reaktionsweisen des Organismus auf die Herzinsuffizienz kennengelernt hat, hat man nun eine sehr differenzierte medikamentöse Behandlung entwickeln können. Diese besteht aus zahlreichen Komponenten, so dass in der Behandlung eines Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz in der Regel eine Vielfalt von relevanten Medikamenten zu finden ist. Die Gruppe der ACE-Hemmer (z.B. Ramipril/Delix) ist die älteste Substanzklasse in dieser Behandlung. Schon bei Patienten mit einer geringgradig eingeschränkten linksventrikulären Funktion ist der Nutzen für den Einsatz dieser Medikation gesichertes Wissen. Wenn ein ACE-Hemmer eingesetzt wird, soll dieser immer in einer möglichst hohen Dosis als Dauertherapie verabreicht werden. Betablocker reduzieren die Herzfrequenz und machen damit die Herzarbeit effizienter.

Sie werden zum Beginn einer Behandlung extrem niedrig dosiert und dann langsam jeweils in Rhythmen von 2-3 Monaten erhöht, soweit dies vom Herzinsuffizienz-Patienten toleriert wird. Diuretika reduzieren den Wassergehalt des Körpers. Eine wichtige Nebenwirkung ist die Störung des Blutsalzhaushaltes. Aus diesem Grund sind regelmäßige Kontrollen dieser Werte erforderlich. Die sogenannten Aldosteronantagonisten (z.B. Spironolacton oder Eplerenon) wirken der Erhöhung des Hormons Aldosteron entgegen. Sie werden besonders bei einer Herzinsuffizienz nach einem akuten Herzinfarkt und bei schwerster Herzinsuffizienz (NYHA III-IV) eingesetzt. Auch unter diesen Medikamenten kann es zu einer relevanten Störung des Blutsalzhaushaltes kommen. Auch hier sind besonders in der Einleitungsphase einer Behandlung Kontrollen der Blutsalze in 2 bis 3-wöchigen Abständen notwendig.

Die sogenannten Angiotensinrezeptorblocker wirken ähnlich wie die ACE-Hemmer. Sie sind manchmal etwas besser verträglich. Auch für diese Medikamentengruppe ist ein prognoseverbessernder Effekt schon bei geringen Formen der Herzinsuffizienz gesichert. Digitalis ist eines der ältesten Medikamente in der Behandlung der Herzinsuffizienz. Heute wird Digitalis insbesondere bei den Patienten eingesetzt, welche zudem auch unter Vorhofflimmern leiden. Patienten im Sinusrhythmus erhalten heute im seltensten Fall noch Digitalis in einer sonst umfassenden Medikation.

Elektrotherapie des Herzens

Bei Herzschwäche-Patienten mit mittelgradig bis höhergradig eingeschränkter linksventrikulärer Funktion kann ein implantierbarer Kardioverter/Defibrillator eingesetzt werden. Dieser reduziert signifikant das Risiko, an einem plötzlichen Herztod zu versterben. Bei Gefahr gibt er einen Elektroschock direkt im Herzen ab und verhilft so dem Herzen zu einer erneuten Synchronisierung der Pumpfunktion. Die Indikationsstellung ist ausgesprochen differenziert. Sie gehört in die Hände eines erfahrenen Kardiologen. Ein ähnliches Verfahren ist die sogenannte Resynchronisation. Dieses Verfahren macht sich die Tatsache zunutze, dass unter der Herzinsuffizienz bei sich langsam vergrößernder Herzkammer ein Teil der mangelnden Pumpleistung durch die Asynchronie der beiden Kammern erzeugt wird.

Weiterhin können drei Schrittmachersonden eingesetzt werden: eine im rechten Vorhof, eine in der Spitze des rechten Herzens und eine transvenös vorgebracht im Bereich der Spitze des linken Ventrikels. Über eine gezielte Stimulation kann hier eine Resynchronisation der Pumpbewegung erreicht werden. Die Verfahren führen, in richtiger Anwendung, zu einer Erhöhung der körperlichen Leistungsfähigkeit und zur Verbesserung der Prognose.

Operative Möglichkeiten

Patienten mit einer zunehmenden schwersten Herzinsuffizienz kann heute in vermehrtem Maße durch den Einsatz eines künstlichen Herzens geholfen werden. Eine Hilfe ist in der Regel mit dem Ziel einzusetzen, nach dem Ablauf einer Wartezeit eine Herztransplantation zu erreichen. Es gibt verschiedene Verfahren, welche in einigen großen Zentren mit exzellentem Erfolg eingesetzt werden. In diesen Zentren kann auch die Herztransplantation erfolgen. Dieses Verfahren ist für Patienten geeignet, welche unter einer schweren Herzinsuffizienz des Schweregrades NYHA IV leiden. Nach umfassenden Voruntersuchungen verbessert die Herztransplantation die Prognose des Herzinsuffizienz-Patienten in erheblichem Maße.

Röntgenbild nach Kunstherzimplantation
Röntgenbild nach einer Kunstherzimplantation

Palliative Behandlung

Wenn alle Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft sind oder für den einzelnen Patienten nicht geeignet sind, muss eine palliative Therapie eingeleitet werden. Die Herzinsuffizienz-Patienten profitieren hier oft hinsichtlich der Symptomlinderung von der Gabe von Morphinpräparaten.

Heilungschancen

Die Prognose eines Patienten mit Herzinsuffizienz ist vom Schweregrad der Erkrankung abhängig. Sie korreliert in hohem Maße mit dem funktionellen Stadium der Herzinsuffizienz, graduiert nach NYHA, wie oben beschrieben. Eine exakte Stellungnahme kann nur nach differenzierter Betrachtung der relevanten Begleiterkrankungen gestellt werden. Sie gehört in die Betreuung erfahrener Kardiologen.

Die wirksamste Maßnahme gegen eine Herzinsuffizienz ist die konsequente Behandlung der relevanten Risikofaktoren wie der arteriellen Hypertonie, des Diabetes mellitus und der Hypercholesterinämie als Ursache der koronaren Herzerkrankung. Darüber hinaus ist die frühe Erkennung mit den diagnostischen Maßnahmen: Untersuchung, EKG und Echokardiographie sowie Bestimmung des BNP essentiell. Je früher eine gute Therapie eingeleitet wird, je besser ist die Heilungsaussicht in der Regel einzuschätzen.

Autor:
Prof. Dr. med. Andreas van de Loo