Herzrhythmusstörungen


Bei Herzrhythmusstörungen handelt es sich in den meisten Fällen um harmlose Extraschläge ohne Krankheitswert. Sowohl eine Verlangsamung der Herzfrequenz (Bradykardie) als auch eine Verschnellerung der Herzfrequenz (Tachykardie) können aber auch lebensbedrohlich werden. Fast jeder Mensch ist im Laufe seines Lebens von Herzrhythmusstörungen betroffen. Diese können harmlos oder gefährlich sein. Oft sind sie nur subjektiv unangenehm („Stolperherz“) und nicht behandlungsbedürftig. Sie können aber auch zu gefährlichen Zwischenfällen und Folgeerscheinungen führen.

Anatomie des Herzens
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Definition und Arten von Herzrhythmusstörungen

Die normale Herzfrequenz liegt bei 50 bis 100 Schlägen pro Minute. Die Herzfrequenz ist in der Regel bei jungen Frauen etwas höher als bei Männern, vermutlich, weil bei Männern die Ruhefrequenz durch häufigen Sport absinkt. Eine Herzfrequenz < 50/min bezeichnet man als verlangsamt (Bradykardie), eine Frequenz >100/min in Ruhe als zu schnell (Tachykardie). Beide Ausprägungen der Herzrhythmusstörung können lebensbedrohlich sein. Sie treten dann meist in der Folge einer schweren, strukturellen Herzkrankheit auf, z.B. bei

Herzrhythmusstörungen lassen sich einteilen in Störungen der Reizbildung und Störungen der Erregungsleitung. Ursachen ektoper Reizbildung können gesteigerte Automatie, abnorme Automatie und getriggerte Aktivität sein. Erregungsleitungsstörungen können in linearen geschlossenen Leitungsbahnen oder auch im räumlichen Gesamtzellverband zu Arrhythmien führen.

Arztsuche

Bradykarde Herzrhythmusstörungen

Bradykarde Herzrhythmusstörungen können sich durch durch diese Symptome äußern:

  • Leistungsminderung
  • Schwindel
  • Schwächegefühl
  • Bewusstseinsverlust

Nach einer gründlichen Abklärung besteht in vielen Fällen die wirkungsvollste Behandlung in der Schrittmachertherapie. Über 200.000 Menschen in Deutschland tragen einen Herzschrittmacher. Das eigentliche Gerät mit der Batterie ist kaum streichholzschachtelgroß und wird – von außen kaum erkennbar – meist im Bereich zwischen Brust und Schultergelenk unter die Haut eingepflanzt. Über Sonden ist es mit dem Herzen verbunden, wo es je nach Programmierung seine Impulse abgibt. Schwere Bradykardien sind dann nicht mehr möglich.

Viele Patienten leben jahrzehntelang mit einem Schrittmacher. Wegen der allmählichen Abnahme der Batterieenergie muss das Gerät nach 5 bis 20 Jahren ausgewechselt werden. Regelmäßige Kontrollen beim Herzspezialisten sind notwendig.

Zu den behandlungsbedürftigen Bradykardien gehören:

  • Bradyarrhythmia absoluta
  • höhergradige, sinuatriale und atrioventrikuläre Blockierungen
  • Karotis-Sinus-Syndrom
  • ggf. das Sinusknotensyndrom im Sinne eines Bradykardie-Tachykardie-Syndroms

Sitz eines Herzschrittmachers
Sitz eines Herzschrittmachers oberhalb des Herzens © psdesign1 / Fotolia

Vorhofflimmern

Die häufigste Herzrhythmusstörung ist der unregelmäßige Herzschlag bei Vorhofflimmern. Es kommt in der allgemeinen Bevölkerung bei ca. 1 % der Sechzigjährigen und 8 % der Achtzigjährigen vor. Das Vorhofflimmern entsteht durch kreisende Erregungen in den Vorhöfen des Herzens. Vorhofflimmern macht sich bei den Patienten durch schnellen, unregelmäßigen Herzschlag, manchmal begleitet von Schwindelgefühlen oder Schwarzwerden vor den Augen bemerkbar.

Das Vorhofflimmern reduziert das Herzminutenvolumen (das in einer Minute vom Herzen geförderte Blut) um ca. 15 – 20 %. Das Herz kann nun das Blut nicht mehr aus eigener Kraft in die Herzkammern pumpen. Es verfügt über Schutzmechanismen, damit die sehr rasche Schlagfrequenz der Vorhöfe nicht auf die Herzkammern übergeleitet wird. Trotzdem entsteht bei Vorhofflimmern häufig eine Tachykardie. Durch unkoordinierte Aktionen der Vorhöfe kommt es zu einer funktionellen Blutstase (Blutstillstand), die schließlich zu Blutgerinnselbildung führen kann. Diese Blutgerinnsel können in Organe wie zum Beispiel das Gehirn verschleppt werden und einen Schlaganfall verursachen. Diese Patienten müssen meist dauerhaft blutverdünnende Medikamente einnehmen.

Wenn das Vorhofflimmern noch nicht zu lange besteht und keine schwere Herzerkrankung vorliegt, gelingt es oft, die normale Herzkontraktion wiederherzustellen. Dies gelingt am besten mit einem Elektroschock in Kurznarkose. Das Risiko eines erneut auftretenden Vorhofflimmerns kann mit einigen Medikamenten gesenkt werden.

Tachykarde Herzrhythmusstörungen

Tachykarde Herzrhythmusstörungen können im Einzelfall mit Medikamenten behandelt werden. Bei lebensbedrohlichen Formen allerdings geht man zunehmend dazu über, den Patienten mittels eines Defibrillators zu schützen. Dieses Gerät ist dem Herzschrittmacher verwandt und wird dem Patienten in ähnlicher Weise eingepflanzt. Es registriert laufend die Herzfrequenz des Patienten und erkennt gefährliche Herzrhythmusstörungen innerhalb von Sekunden. Es unternimmt dann je nach Programmierung einen Versuch, durch gezielte Stimulation (ähnlich wie die Stimulation des Herzschlags durch den Herzschrittmacher) ein Ende der gefährlichen Rhythmusstörung zu erzwingen. Misslingt dies, so wird ein Elektroschock abgegeben, der die Rhythmusstörung mit hoher Sicherheit beendet.

Die therapiepflichtigen Tachyarrhythmien umfassen:

  • supraventrikuläre Tachykardien
  • tachysystolisches Vorhofflimmern und Vorhofflattern
  • ventrikuläre Extrasystolen (z.B. bei akutem Infarkt „Warnarrhythmien“)
  • Kammertachykardien
    (lebensbedrohliches) Kammerflattern und Kammerflimmern

Ventrikuläre Rhythmusstörungen

Ventrikuläre Rhythmusstörungen oder Kammerarrhythmien sind Herzrhythmusstörungen, die ihren Ursprung in der Herzkammer haben. Man unterscheidet sie von Herzrhythmusstörungen mit Ursprung in den Vorhöfen.

Die normale Erregung des Herzens folgt einem festgesetzten Weg, sodass es zu einer koordinierten Pumpfunktion der Herzmuskulatur kommt. Der Taktgeber dieser kontrollierten Erregung ist der Sinusknoten, der am Dach des rechten Vorhofes lokalisiert ist. Es kann jedoch im Herzen zu einer Störung der elektrischen Ausbreitung kommen, die zum Beispiel durch einen Herzinfarkt bedingt sein kann. Dann kann ein zweiter Impulsgeber im Herzen auftreten (arrhythmogener Fokus), der zu Störungen der elektrischen Erregungsausbreitung, aber auch zu kreisenden Erregungen führen kann.

Es hängt von verschiedenen Faktoren ab, ob eine Herzrhythmusstörung, die aus der Herzkammer entspringt, gefährlich ist oder nicht. Kommt es zu einer Häufung ventrikulärer Extraschläge, kann daraus eine lebensgefährliche Rhythmusstörung resultieren. Da sich diese Herzrhythmusstörung sowohl absolut harmlos als auch lebensgefährlich manifestieren kann, sollte unbedingt eine Abklärung beim Kardiologen erfolgen.

Arztsuche

Bei der Beurteilung von Kammerarrhythmien muss immer untersucht werden, ob diese Anzeichen einer zugrunde liegenden Herzerkrankung sind. Die Untersuchung durch einen Kardiologen gibt Klarheit. Häufig ist es möglich, schon durch die Behandlung der Grunderkrankung eine Normalisierung des Herzrhythmus zu erreichen. Um eine zuverlässige Einordnung von Rhythmusstörungen vornehmen zu können, ist ein EKG zum Zeitpunkt der Rhythmusstörung notwendig. Daher sollte ein Patient, wenn er unter Herzrhythmusstörungen leidet, sofort zum Hausarzt gehen, um eine Dokumentation zu erreichen. Aber auch wenn die Kammerarrhythmien weiterbestehen, stehen heute effektive Behandlungsmethoden (z.B. implantierbare Defibrillatoren) zur Verfügung.

Ursachen von Herzrhythmusstörungen

Vielfältige Ursachen können kardialen Arrhythmien zugrunde liegen:

  • entzündlich Ursachen (z.B. Myokarditis)
  • mechanisch Ursachen(z.B. Mitralstenose)
  • ischämische Ursachenn (z.B. Myokardinfarkt)
  • metabolische Ursachen (z.B. Schilddrüsendysfunktion)
  • toxische Ursachen (z.B. Glykosidintoxination)
  • elektrische Ursachen (z.B. Schrittmacherfehlfunktion)

Besonders sei auf Elektrolytstörungen (z.B. Hypo- und Hyperkaliämie) hingewiesen. Neuerdings werden auch psychogene Ursachen (Depressionen) im Zusammenhang mit dem Auftreten ventrikulärer Arrhythmien diskutiert.

Organische Veränderungen wie Herzklappenfehler, KHK, Herzmuskelentzündungen oder degenerative Erkrankungen des Herzens können Herzrhythmusstörungen verursachen. Daneben gibt es Ursachen außerhalb des Herzens, wie

  • Störungen der Schilddrüsenfunktion
  • Elektrolytstörungen
  • Verletzungen
  • Perikarditis

Bei der häufigsten Rhythmusstörung des Erwachsenen, dem Vorhofflimmern, spielen die arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) und die KHK eine Rolle. Zu gefährlichen Herzrhythmusstörungen kann ein Herzinfarkt führen. Harmlose Arrhythmien, wie emotional bedingte Störungen der Herzschlagfolge, bedürfen keiner speziellen Behandlung.

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Diagnose von Herzrhythmusstörungen

Im Allgemeinen kann der Arzt bereits durch eine gezielte Befragung, körperliche Untersuchung und durch ein Elektrokardiogramm (EKG) klären, ob Krankheitswert besteht oder nicht. Im Zweifelsfall wird die Ultraschalluntersuchung des Herzens zur Aufdeckung von strukturellen Auffälligkeiten eingesetzt.

Die Pulsanalyse ist nach wie vor ein wesentliches Diagnostikum. Begleitet wird die Analyse durch das Empfinden, wie Klagen über Herzjagen oder über langsamen Puls, Herzstolpern oder pektanginöse Beschwerden. Ein Verdacht auf Herzrhythmusstörungen führt immer zur Erstellung eines EKG. Dieses ist in der Lage, die allermeisten Herzrhythmusstörungen zu identifizieren. Heute gibt es erweiterte Möglichkeiten wie das Belastungs-EKG, das Tele-EKG, das Langzeit-EKG und das Steh-EKG. Es bestehen, wenn die Oberflächenableitungen beim EKG nicht weiterführen, auch intrakardiale Stimulations- und Ableitungsmöglichkeiten.

 

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Behandlung von Herzrhythmusstörungen

Das Spektrum therapeutischer Möglichkeiten ist vielfältig:

  • physikalische Maßnahmen
  • medikamentöse Behandlung
  • elektrotherapeutische und chirurgische Eingriffe am Herzmuskel und am Erregungsleitungssystem

Am Anfang steht die klinische Symptomatik, die den Patienten zum Arzt führt. Hier stellt sich dann die Frage: Liegt überhaupt eine Arrhythmie vor? Anamnestische Angaben und klinische Zeichen sind also mit Herzrhythmusstörungen als mutmaßlicher Ursache zu korrelieren. Die Therapie von Herzrhythmusstörungen – in der Klinik ebenso wie in der Praxis – gliedert sich in:

  • Kausaltherapie
  • allgemeine Maßnahmen wie Bettruhe, Sedierung, ggf. Vagusreiz usw.
  • medikamentöse Therapie
  • elektrische Maßnahmen
  • ggf. kardiochirurgische antiarrhythmische Interventionen

Kausale Behandlung von Herzrhythmusstörungen

Die kausale Behandlung muss dabei naturgemäß auf die Krankheitsursache ausgerichtet sein. Je nach Fall können die Behandlungen also unterschiedlich aussehen:

  • Therapie einer koronaren Herzkrankheit
  • Behandlung einer Myokarditis
  • Beseitigung einer Glykosidintoxination oder Elektrolytstörung
  • Normalisierung einer Hyperthyreose
  • Revision eines defekten Schrittmachers

Gerade bei bedrohlichen Arrhythmien kommt es jedoch häufig darauf an, akut, und d.h. symptomatisch, die Rhythmusstörung zu beseitigen, wozu in erster Linie medikamentöse und ggf. elektrische Maßnahmen in Frage kommen.

Elektrotherapie bei Herzrhythmusstörungen

Neben der kausalen, allgemeinen und medikamentösen Behandlung kardialer Arrhythmien haben elektrotherapeutische Maßnahmen heute ihren festen Platz — insbesondere in der Notfallmedizin. Dies gilt für die Schrittmachertherapie bei kritischer Frequenzverminderung ebenso wie für

  • die Defibrillation bei Kammerflimmern (neuerdings auch bei Vorhofflimmern)
  • die Elektrostimulation bei bestimmten Formen wiederholt auftretender Kammer-Tachykardien
  • neuerdings für die nichtoperative Unterbrechung bzw. Modulation der His-Bündel-Überleitung (His-Bündel- Ablation bzw. AV-Knotenmodulation) bei bedrohlichen supraventrikulären Tachyarrhythmien, die nicht auf eine medikamentöse Therapie anschlagen
  • die Katheterablation supraventrikulärer und ventrikulärer Tachykardien

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Behandlungsgrundsätze bei Herzrhythmusstörungen

Herzrhythmusstörungen sind medizinisch gesehen behandlungsbedürftig, wenn sie Beschwerden bereiten oder wenn sie gefährlich sind. Zu den ersteren gehören die Störungen, die die Lebensqualität der Patienten einschränken, wie Herzrasen, zu langsame Herzschlagfolgen oder Angina Pectoris-Symptome.

Die gefährlichen Herzrhythmusstörungen sind unabhängig vom subjektiven Befinden des Patienten zu behandeln, um schweren Erkrankungen vorzubeugen.

Herzschrittmacher bei Herzrhythmusstörungen

Herzschrittmacher kommen bei Bradykardien von Krankheitswert in Betracht. Diese umfassen

  • die sinoatrialen Blockierungen
  • die atrioventrikulären Blockierungen
  • das Karotis-Sinus-Syndrom
  • das Sinusknotensyndrom
  • die pathologische Bradykardie (d.h. keine Frequenzzunahme unter Belastung)

Auch beim Myokardinfarkt und Adams-Stokes-Anfällen kann es zu bedrohlichen Bradykardien kommen. Heute gibt es daneben auch Schrittmachersysteme bei Tachykardien und zur präventiven Stimulation bei Vorhofflimmern. Ganz neu sind ventrikuläre Schrittmacher bei bestehenden Leitungsstörungen und Herzinsuffizienz mit ausbleibendem Behandlungserfolg.

Defibrillator bei Herzrhythmusstörungen

Bei großen Luftlinien sind die Flugzeuge mit Defibrillatoren ausgerüstet, die von Laien in Gang gesetzt werden können. Grundsätzlich ist der Einsatz der Defibrillatoren durch entsprechend geschultes Personal zu befürworten. Auch bei Angehörigen gefährdeter Patienten ist eine solche Schulung empfehlenswert, damit diese im Notfall Leben retten können.

Medikamentöse Therapie von Herzrhythmusstörungen

Herzrhythmusstörungen können mit den Natriumantagonisten der so genannte Vaughan-Williams Klassifizierung I angegangen werden. Dazu gehören Chinidin, Ajmalin (Klasse IA), Lidocain und Mexiletin (Klasse IB) oder Flecainid und Propafenon (Klasse IC). Voraussetzung ist, dass keine strukturelle Herzkrankheit vorliegt.

Gut einsetzbar, weil nebenwirkungsarm, ist die Klasse II, die Betarezeptorenblocker, besonders bei KHK und bei adrenalinbedingten Arrhythmien.

Zur Klasse III gehören die Repolarisationsverlängerer Amiodaron und Sotalol. Diese Medikamente sind auch bei struktureller Herzkrankheit einsetzbar.

Die Klasse IV umfasst die Kalziumantagonisten mit antiarrhythmischer Potenz, vor allem das Verapamil und das Diltiazem, die ausschließlich bei supraventrikulären Herzrhythmusstörungen sinnvoll sind.

Chirurgische Behandlung von Herzrhythmusstörungen

Neben der medikamentösen Behandlung von Herzrhythmusstörungen oder der Schrittmachertherapie kann auch der chirurgische Eingriff in das Reizleitungssystem des Herzens bei Herzrhythmusstörungen helfen. Der normale Herzschlag ist gekennzeichnet durch eine ununterbrochene Folge von elektrischen Impulsen, die wechselseitig einen Erregungsaufbau sowie einen Erregungsabbau und damit einen regelmäßigen Herzschlag herbeiführen. Die Impulse haben ihren Ursprung im Sinusknoten, dem „Impulsgeber“ des Herzens.

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Ein relativ neues Konzept zur Therapie von Herzrhythmusstörungen bietet – neben der medikamentösen Behandlung oder Schrittmachertherapie – der chirurgische Eingriff in das Reizleitungssystem des Herzens. Dieser Eingriff ist jedoch nur in Zusammenhang mit einer bereits geplanten und notwendigen Herzoperation vorzunehmen, da er den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine, also einen Herzstillstand, erfordert.

Das Prinzip dieser Operation ist es, die im Herzen verlaufenden Reizleitungsbahnen, die das Vorhofflimmern unterhalten, zu durchtrennen, um wieder einen regelmäßigen, geordneten Herzrhythmus herzustellen. Dabei werden in beiden Vorhöfen des Herzens durch den Chirurgen labyrinthartige Schnitte gemacht, wodurch diese Operation ihren Namen bezieht: Maze (englisch) = Labyrinth. Die Maze-Operation hat mit der Wiederherstellung des Sinusrhythmus eine Erfolgsrate von über 90 %, sodass durch Vorhofflimmern hervorgerufene gefährliche Blutgerinnsel verhindert werden können. Somit können auch blutgerinnungshemmende sowie rhythmusstabilisierende Medikamente abgesetzt werden. Die Herzleistung steigert sich wieder.

Autoren:
PD Dr. med. A. Schmermund
Dr. med. E. Bruckenberger
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Berndt Lüderlitz
PD Dr. med. Thorsten Lewalter
Dr. med. Cetin
Dr. med. H. Wineke