Koronare Herzkrankheit (KHK)


Unter der koronaren Herzkrankheit versteht man die durch eine Atherosklerose bedingte Verhärtung von Herzkranzgefäßen. Atherosklerose bezeichnet die krankhafte Ablagerung von Fetten in den Blutgefäßen und stellt eine Form der Arteriosklerose dar. Das häufigste Symptom der koronaren Herzkrankheit ist die Angina pectoris (Brustschmerz). Das Risiko eines raschen Fortschreitens der Atherosklerose und damit der koronaren Herzkrankheit lässt sich mit relativ einfachen Maßnahmen deutlich reduzieren.

Was ist die koronare Herzkrankheit (KHK)?

Die koronare Herzkrankheit ist die Manifestation der sogenannten Atherosklerose an den Herzkranzgefäßen (Koronararterien). Sie führt über zahlreiche Ursachen zu einer Durchblutungsstörung des Herzmuskels. Dies wiederum kann Brustschmerzen (Angina pectoris) verursachen oder auch ernsthafte Komplikationen wie Herzrhythmusstörungen, plötzlichen Herztod oder eine Herzmuskelschwäche nach sich ziehen. Der Krankheitsverlauf kann sich aber auch klinisch stumm darstellen.


Koronare Herzkrankheit: Engstelle an einer Herzkranzarterie

Verbreitung der Atherosklerose und koronaren Herzkrankheit (KHK)

Die durch die Atherosklerose verursachten Erkrankungen sind die derzeit häufigsten Todesursachen bei Männern ab dem 40. und bei Frauen ab dem 50. Lebensjahr. Die Todesrate am akuten Herzinfarkt hat zwar durch die Möglichkeiten der modernen Kardiologie ab-, die Sterblichkeit der Folge chronischer Durchblutungsstörungen des Herzens aber zugenommen. Es gibt von Land zu Land große Unterschiede in der Häufigkeit des Auftretens der koronaren Herzkrankheit und der durch sie verursachten Todesfälle.

Ursachen und Entstehung

Die Atherosklerose kann als Verkalkung der Arterienwand verstanden werden. Die Arterien sind diejenigen Blutgefäße, die einer besonders hohen Druckbelastung ausgesetzt sind. Insbesondere die innere Schicht der mehrschichtigen Arterienwand muss sich an ständig wechselnde Bedingungen anpassen. Diese innere Schicht wird als Endothel bezeichnet. Ohne das Endothel wäre die Zirkulation des Blutes nicht möglich, da wichtige Prozesse der sogenannten Blutgerinnung unter anderem durch das Endothel reguliert werden.

Der Ausgangspunkt der Entstehung der Atherosklerose ist vermutlich immer eine Schädigung des Endothels, deren Ursachen vielfältig sein können.

Das menschliche Herzkranzgefäßsystem
Das menschliche Herzkranzgefäßsystem

Risikofaktoren

Neben erblichen Faktoren sind im Wesentlichen

  • Bluthochdruck,
  • Störungen des Fettstoffwechsels,
  • Übergewicht,
  • Diabetes mellitus
  • Rauchen,
  • ungesunde Ernährung mit zu vielen tierischen Fetten,
  • sowie weitere seltenere und in ihrer Bedeutung noch nicht abschließend verstandene Faktoren wie Homocystein oder Lipoprotein

zu nennen.

Ob eine chronische bakterielle Infektion an der Entstehung der Atherosklerose beteiligt ist, konnte bislang nicht überzeugend nachgewiesen werden. Insbesondere konnten Studien unter Einsatz von Antibiotika keinen durchgreifenden Effekt nachweisen.

Entstehung der Erkrankung

Eine Einwanderung von kleinsten, sogenannten glatten Muskelzellen aus der Media in die Intima, sowie spezialisierten Transportpartikeln von Cholesterin führt zur Entstehung der sogenannten atherosklerotischen Plaque.

Atherosclerosis diagram
Darstellung der Arteriosklerose

Entzündliche Prozesse spielen hierbei eine wichtige Rolle, so zeigen erhöhte Entzündungsmarker wie das C-reaktive Protein ein erhöhtes Sterblichkeitsrisiko bei Blutzuckerkranken an und sind beim akuten Herzinfarkt fast immer im Blut erhöht nachweisbar.

Die Zusammensetzung der atherosklerotischen Plaque, vor allem aber das Verhältnis von abgestorbenem Zellmaterial (Nekrosen) im Zentrum der Plaque und bindegewebigen Deckplatten bestimmen das Risiko einer Plaqueruptur und die Entstehung eines akuten Herzinfarktes.

In der Regel aber schreitet die Atherosklerose der Herzkranzgefäße (koronare Herzkrankheit) langsam fort und zwar zumeist diskontinuierlich, d.h. über Wachstumsschübe, was eine sichere Wachstumsprognose der Erkrankung allein aus angiographischen (d.h. Darstellung der Herzkranzgefäße mit Hilfe des Herzkatheters) Informationen erschwert.

Arztsuche

Symptome der koronaren Herzkrankheit (KHK)

Das häufigste Symptom bei der koronaren Herzerkrankung ist die Angina pectoris (Brustschmerz), typischerweise als flächenhafter zentraler Schmerz häufig mit Ausstrahlung in die Schulterregion oder auch den Unterkiefer. Oft, besonders bei Frauen, zeigen sich bei der koronaren Herzkrankheit aber auch nur unspezifische Symptome wie zum Beispiel:

  • Atemnot (Dyspnoe)
  • Blutdruckabfall (Hypotonie)
  • erhöhte Pulsfrequenz (Tachykardie)
  • Hautblässe
  • Schweißausbruch
  • Übelkeit
  • Oberbauchschmerz
  • Angst

Die Symptome können bei der koronaren Herzkrankheit aber auch völlig fehlen. Man spricht dann von stummer Myokardischämie. Diese kommt besonders bei älteren Patienten und Diabetikern vor.

Zu Beginn der koronaren Herzkrankheit treten die Symptome nur dann auf, wenn der Sauerstoffbedarf des Herzens gesteigert ist z.B. bei körperlicher Anstrengung, emotionaler Belastung (Trauer und Freude), Überfunktion der Schilddrüse oder auch, wenn der Sauerstoffgehalt des Blutes erniedrigt ist wie z.B. bei der Blutarmut (Anämie).

Diagnose der koronaren Herzkrankheit (KHK)

Wichtige Hinweise auf das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit liefert die Vorgeschichte, die Anamnese des Patienten. Hier erfragt der Arzt die bekannten Risikofaktoren und die genaue Symptomatik des Patienten.

Laboruntersuchung

Ausgeprägte Durchblutungsstörungen des Herzmuskels führen zu einem Absterben von Herzmuskelzellen. Aus diesen zerfallenen Zellen werden spezifische Enzyme freigesetzt, die dann im Blutserum nachgewiesen werden können. Hierzu zählt das Troponin, dessen Nachweis besonders spezifisch ist.

Ruhe-EKG und Belastungs-EKG

Mit Hilfe eines EKGs kann eine Minderdurchblutung des Herzens in Ruhe oder unter Belastung durch Veränderungen des Elektrokardiogramms anzeigen.

Echokardiographie

Echokardiograpie und Stress-Echokardiographie-Untersuchungen können Wandbewegungsstörungen der linken Herzkammer als Folge einer bereits in Ruhe bestehenden oder erst unter Belastung auftretenden Durchblutungsstörung des Herzens aufdecken.

Weitere Diagnosehilfen

Weitere Untersuchungsmethoden zur Entdeckung einer Minderdurchblutung des Herzmuskels sind die Myokardszintigraphie und die Magnetresonanztomographie (MRT) des Herzens. Auch diese Untersuchungen können in Ruhe und unter Belastung durchgeführt werden.

Computertomographie des Herzens mit Darstellung der Herzkranzgefäße sowie Anteilen der linken und rechten Herzkammer
Computertomographie des Herzens mit Darstellung der Herzkranzgefäße sowie Anteilen der linken und rechten Herzkammer

Die Computertomographie (CT) des Herzens dient hauptsächlich dem Nachweis oder Ausschluss von Kalkablagerungen im Bereich der Herzkranzgefäße. Die Hauptbedeutung dieser Methode liegt derzeit in ihrem hohen negativ prädiktiven Wert. Dies bedeutet eine hohe Sicherheit für einen Patienten, bei dem die Untersuchung keinen Kalk oder alters-, und geschlechtsbezogen niedrige Werte anzeigt.

Wird durch diese nichtinvasiven Untersuchungsmethoden der Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit wahrscheinlich oder kann nicht sicher ausgeschlossen werden, folgt die invasive Untersuchung der Herzkranzarterien, die Koronarangiographie.

Arztsuche

Bei dieser Untersuchung wird über einen Katheter Kontrastmittel direkt in die Herzkranzgefäße injiziert. Dadurch können Verengungen oder Verschlüsse sicher diagnostiziert werden. Im gleichen Untersuchungsgang kann in geeigneten Fällen eine Erweiterung (PTCA) oder eine Wiedereröffnung (Rekanalisation) zur Behandlung der betroffenen Herzkranzarterie durchgeführt werden.

Therapie der koronaren Herzkrankheit (KHK)

Die Behandlungsstrategie für Patienten mit koronarer Herzkrankheit richtet sich nach dem klinischen Erscheinungsbild und dem Stadium der Erkrankung.

Medikamentöse Behandlung

Beschwerdefreie oder klinisch stabile Patienten, d.h. über Jahre gleichbleibende Beschwerdeintensität und -charakteristik, können medikamentös sicher und meist mit gutem Erfolg behandelt werden. Am besten belegt ist die Wirkung für die Gruppe der sogenannten Nitrate, die im akuten Anfall über eine gefäßerweiternde Wirkung rasche Beschwerdebesserung bewirken, sowie für ß-Blocker, vor allem für Patienten nach überstandenem Myokardinfarkt. Alle Patienten mit nachgewiesener KHK sollten mit ASS (Acetylsalicylsäure) und Fettsenkern (am besten mit Statinen) behandelt werden, da eine Reduktion der Gesamtsterblichkeit durch eine regelmäßige Einnahme bewiesen ist.

Herzkatheteruntersuchung

Die Notwendigkeit zur Herzkatheteruntersuchung besteht bei der koronaren Herzkrankeit immer dann, wenn trotz medikamentöser Behandlung die Beschwerden zunehmen, und zwar entweder an Intensität oder häufiger auftreten. Ob vorher eine nichtinvasive Untersuchung erfolgen muss, richtet sich nach der sogenannten Vortestwahrscheinlichkeit, die sich aus der Beschwerdecharakteristik, dem Alter und dem Geschlecht des Patienten ergibt.


Beispielsweise kann einem Patienten männlichen Geschlechts mit typischen Beschwerden und fortgeschrittenem Alter sofort zur Herzkatheteruntersuchung geraten werden, wenn eine Prognoseverbesserung über revaskularisierende, d.h. durchblutungsfördernde Maßnahmen zu erwarten ist und damit das Risiko einer Herzkatheteruntersuchung rechtfertigt (sehr seltene Komplikationen sind Schlaganfälle, Gefäßverletzungen oder Blutungen an der Punktionsstelle, meist rechte Leistenregion).

Schema einer Stentimplantation (PCI) zur Behandlung einer kritischen Gefäßeinengung durch fortgeschrittene Atherosklerose
Schema einer Stentimplantation (PCI) zur Behandlung einer kritischen Gefäßeinengung durch fortgeschrittene Atherosklerose

Erweiterung der Gefäße mittels PTCA und Bypass-Operation

Wird während der Herzkatheruntersuchung in der Angiographie, das heißt Darstellung der Herzkranzgefäße mit Kontrastmittel, eine starke Gefäßverengung in einer bedeutsamen Gefäßregion nachgewiesen, kann diese meist in gleicher Sitzung unmittelbar im Anschluss an die Diagnostik durch eine Ballondilatation (PTCA) behandelt werden. In aller Regel ist dann (> 90 %) allerdings die Implantation eines Stents (Gefäßstütze) erforderlich, um einen dauerhaften Behandlungserfolg zu gewährleisten. Neben einfachen Metallstents sind heute bereits in der klinischen Routine sogenannte medikamentenbeschichtete Stents im Einsatz, die die Wiedereinengungsrate der alten Metallstents deutlich reduziert haben.

Nicht für alle Befunde stellt die PTCA jedoch das geeignete Behandlungsverfahren dar. Insbesondere für sogenannte Hauptstammstenosen oder bei komplexem Befall mehrer Gefäßregionen (besonders beim Blutzuckerkranken) kann die Bypasschirurgie von Vorteil sein, vor allem in Bezug auf die Notwendigkeit wiederholter gefäßerweiternder Massnahmen.

Bei identischer Sterblichkeit beider Therapieverfahren zeigen die vorliegenden Daten der grossen Vergleichsstudien allerdings eine deutlich geringere Schlaganfallrate zugunsten der PTCA.

Abstimmung auf persönliche Situation des Patienten

Auf Grund der Komplexität der Befunde und der möglichen alternativen Therapieoptionen muss heute der Patient immer häufiger mit in die Therapieplanung einbezogen werden, wobei bei nicht dringlicher Behandlungsindikation immer genügend Raum für eine Bedenkzeit oder Beratung mit den Angehörigen zugestanden werden sollte.

Beim akuten Herzinfarkt ist eine möglichst schnelle Wiedereröffnung des verschlossenen Gefäßes das alles entscheidende Therapieziel. Die besten Ergebnisse werden erzielt, wenn das Infarktgefäß innerhalb der ersten 90 Minuten nach Beschwerdebeginn wiedereröffnet wird und dies möglichst mit Hilfe interventioneller Verfahren, d.h. durch Herzkatheter und PTCA.

Medikamentöse Maßnahmen zur Auflösung von Blutgerinnseln (Lysetherapie) haben nur noch dann einen Stellenwert, wenn eine invasive Kathetertherapie aus logistischen Gründen nicht zeitgerecht durchgeführt werden kann. Bei der heutigen Dichte an spezialisierten Kliniken mit Linksherzkathetermessplatz ist dies in Deutschland aber nur noch selten der Fall.

Kann man der koronaren Herzkrankheit (KHK) vorbeugen?

Über relativ einfache Maßnahmen lässt sich das Risiko eines raschen Fortschreitens der Atherosklerose an den Herzkranzgefäßen und damit der koronaren Herzkrankheit deutlich reduzieren.

Ein kontrolliertes köperliches Training hilft nachweislich, das Risiko im Bereich der Herz-, Kreislauferkrankungen deutlich zu verringern. Dies gilt sowohl für Normalgewichtige als auch für Übergewichtige und Diabetiker. Gut belegt sind günstige Einflüsse auf Blutdruck und Blutzucker. Dabei geht es weniger um sportliche Spitzenleistungen, als vielmehr um regelmäßige Ausdauerleistungen wie Radfahren, Joggen oder Schwimmen.

Neben der Rauchentwöhnung stellt eine Umstellung der Ernährung einen weiteren wichtigen Schritt dar, ein Fortschreiten der Atherosklerose und deren katastrophale Folgen wie den akuten Herzinfarkt zu verhindern. Hier dient als Maßstab die sogenannte mediterrane Kost, die sich durch kaloriengerechte, ballaststoffreiche und fettarme Nahrung auszeichnet. Sie ist außerdem reich an sogenannten ungesättigten Omega-3 Fettsäuren, denen gefäßschützende Eigenschaften zugeschrieben werden.

Studien zeigen außerdem, dass Vegetarier seltener von Herz-Kreislauferkrankungen betroffen sind, aber es ist nicht abschließend geklärt, ob das auf eine allgemein gesündere Lebensweise zurückzuführen ist oder tatsächlich auf den Fleischverzicht. Veganer dagegen profitieren nicht, da ihnen wichtige Stoffe zum Schutz der Gefäße fehlen.

Arztsuche

Vorbeugende medikamentöse Maßnahmen der koronaren Herzkranheit zielen im Wesentlichen auf die Behandlung einer Bluthochdruckerkrankung oder Blutzuckerkrankheit. Die Notwendigkeit einer Beeinflussung der Blutfette richtet sich nach den Ausgangswerten und der individuellen Risikokonstellation.

Autoren:
Dr. med. F. Hennersdorf
Prof. Dr. med. Gerd Peter Meyer
Dr. med. C. Diefenbach