Morbus Osler


Bei Morbus Osler handelt es sich um eine Erkrankung der Blutgefäße, die mit einer Erweiterung der kleinen Blutgefäße (Teleangiektasien) in Haut, Schleimhaut und inneren Organen einhergeht. Sie wird dominant vererbt und tritt deshalb familiär gehäuft auf. Das häufigste Symptom von Morbus Osler ist Nasenbluten, das in der Regel in der Pubertät erstmalig auftritt.

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Informationen zu Morbus Osler

Morbus Osler, mit vollem Namen auch Morbus Rendu-Osler-Weber genannt, ist eine Erkrankung der Blutgefäße. Im Gegensatz zur Gefäßverkalkung (Arteriosklerose), die mit einer Gefäßverengung einhergeht, handelt es sich bei Morbus Osler um eine Erweiterung der Blutgefäße. Von Morbus Osler betroffen sind meist die kleinen Gefäße (Teleangiektasien) in Haut, Schleimhaut und inneren Organen. Bei Verletzungen dieser Gefäßerweiterungen kommt es im Bereich der Nase zu Nasenbluten, in der Lunge zu Lungenbluten und im Magen-Darm-Trakt zum Magendarmbluten.

Vererbung

Da die Krankheit Morbus Osler vererbt wird, wird sie im Schrifttum auch als „hereditäre Hämorrhagische Teleangiektasie“ (angeborene blutende Erweiterung der kleinen Gefäße) bezeichnet. Morbus Osler wird dominant vererbt und tritt deshalb familiär gehäuft auf. Statistisch gesehen wird Morbus Osler auf die Hälfte der Nachkommen vererbt. Obwohl die Anlage zu dieser Krankheit bereits bei der Geburt im Erbgut vorhanden ist, zeigen sich Krankheitssymptome erst mit fortschreitendem Lebensalter. Oft treten die ersten Symptome, zumeist Nasenbluten, in der Pubertät erstmalig auf.

Häufigkeit und Verbreitung

Die Krankheit Morbus Osler ist vergleichsweise verbreitet und kann örtlich gehäuft auftreten. Je nach Region ist entweder jeder zweitausendste, eventuell jeder hunderttausendste Bewohner von dieser Erkrankung betroffen. Da Morbus Osler oft nicht erkannt wird, muss von einer hohen Dunkelziffer ausgegangen werden.

Forschungsgeschichte

Die Erstbeschreibung von Morbus Osler erfolgte 1864 durch Dr. Sutton. Er beschrieb die Kombination von Nasenblutungen und Gefäßerweiterungen. Im selben Jahr beschrieb Dr. Babington, dass diese Krankheit familiär gehäuft auftritt. 1896 grenzte der französische Arzt Dr. Rendu diese Erkrankung von der Bluterkrankheit Hämophilie ab. 1901 beschrieb der englische Arzt Dr. Osler, dass die Erkrankung auch mit Beteiligung der inneren Organe einhergeht. Der deutsche Arzt Dr. Weber hat 1907 die erste Zusammenstellung von mehreren Patienten mit Morbus Osler veröffentlicht. 1909 prägte der Arzt Dr. Hanes den Begriff „hereditäre Hämorrhagische Teleangiektasie“. Bei der Namensgebung wurde aber nur der Franzose Rendu, der Engländer Osler und der Deutsche Weber berücksichtigt.

Auswirkungen

Beim Morbus Osler kommt es zu Beginn der Erkrankung zu einer herdförmigen Erweiterung der Venen. Die daraus resultierende Zunahme des Blutflusses führt dann zur Erweiterung der zu- und abführenden Gefäße. Oberflächlich gelegene Gefäße erweitern sich, wölben die Haut vor und sind dadurch leicht verletzlich. Diese erweiterten Gefäße (Teleangiektasien) sind an charakteristischen Stellen wie Zunge, Lippe, Wange oder Finger sichtbar.

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Ursachen

Die Ursache für Morbus Osler ist eine Veränderung (Mutation) im Erbgut der Zellen. Mindestens drei verschiedene Gene sind bei Morbus Osler besonders betroffen: das Endoglin-Gen, das ALK-Gen (Aktivinreceptor Like Kinase) oder das SMAD 4-Gen. Die häufigste Mutation ist im Endoglin-Gen (60 Prozent), seltener im ALK-Gen (30 Prozent) und im SMAD-Gen (4 Prozent). Durch Mutation eines oder mehrerer Gene kommt es zur Veränderung im TGF-Beta(transforming growth factor)-Stoffwechsel.

Alle drei Gene sorgen normalerweise dafür, dass TGF-Beta vermittelte Instruktionen von der Zelloberfläche zum Zellkern korrekt weitergeleitet werden. Der Signalweg beginnt, wenn das TGF-Beta-Eiweiß sich an den Rezeptor der Zelloberfläche bindet. Dieser aktiviert dann eine Reihe von SMAD-Proteinen, die mit dem SMAD 4-Protein einen Eiweißkomplex bilden, welcher nunmehr in den Zellkern gelangen kann. Im Zellkern bindet sich dieser SMAD-Proteinkomplex spezifisch an bestimmte Areale der Erbinformation und reguliert die Aktivität von Genen für Zellwachstum und für Zellteilung. Bei Mutation eines dieser drei Gene kann das chemische Signal von der Zelloberfläche nicht mehr korrekt in den Zellkern weitergeleitet werden.

Die verschiedenen Mutationen im Erbgut können zu verschiedenen Organbeteiligungen bei Morbus Osler führen. Lippen und Nase sind in allen drei Mutationen in etwa gleich häufig betroffen. Jedoch treten die Manifestationen bei Mutation im ALK-Gen etwa 20 Jahre später auf als bei Mutation im Endoglin-Gen. Die Mutation im ALK-Gen geht überwiegend mit Leberbeteiligung und die Mutation im Endoglin-Gen mit Lungenbeteiligung einher. Mutationen im SMAD 4-Gen können neben dem Morbus Osler eine Polyperkrankung des Darms (juvenile Polyposis) hervorrufen. Patienten mit dieser Mutation leiden sowohl an Morbus Osler als auch an Darmpolypen.

Diagnose der Erkrankung

Die Diagnose Morbus Osler kann vermutet werden, wenn zwei der folgenden vier Kriterien erfüllt sind. Sind drei der folgenden vier Kriterien erfüllt, gilt die Diagnose als gesichert:

  • familiäres Auftreten
  • Nasenbluten
  • sichtbare Gefäßerweiterung (Teleangiektasien)
  • Organbeteiligung

Obwohl die Diagnosestellung von Morbus Osler oftmals einfach und ohne großen Aufwand erfolgen kann, müssen zur Beurteilung der möglichen Organbeteiligung eine Vielzahl von Untersuchungen durchgeführt werden, z.B. eine Kernspintomographie des Gehirns, eine Computertomographie der Lunge, eine Gefäßdarstellung (Angiographie) der Lungengefäße, eine Herzechokardiographie, eine Herzzeitvolumenmessung mittels Rechtsherzkatheter, eine Spiroergometrie, eine Blutgasanalyse mit und ohne Sauerstoffgabe, eine Duplexsonographie der Leber, eine Magenspiegelung, eine Kapselendoskopie des Dünndarms sowie eine Dickdarmspiegelung.

Typische Symptome

Nasengefäßerweiterungen

Häufigstes Symptom von Morbus Osler ist das Nasenbluten. 90 Prozent aller Menschen mit Morbus Osler leiden daran. Das Nasenbluten beginnt meist in der Pubertät. Die Häufigkeit des Nasenblutens bei Menschen mit Morbus Osler steigt mit zunehmendem Lebensalter an. Das Nasenbluten ist ein Symptom, das immer wieder zur Unterbrechung des Tagesablaufs führt. Dies kann solche Ausmaße annehmen, dass die Lebensqualität von Menschen mit Morbus Osler dadurch massiv eingeschränkt ist. Besonders belastend ist, wenn Nasenbluten über einen längeren Zeitraum anhält, ohne dass eine Blutstillung durch Selbsthilfe erzielt werden kann. Deshalb ist es wichtig, dem Patienten möglichst viele Maßnahmen zur Selbsthilfe an die Hand zu geben.

Hirngefäßerweiterungen

Diese Patienten leiden oftmals unter Kopfschmerzen. Die Gefäßerweiterungen können im Gehirn, selten im Rückenmarkskanal auftreten. Nachgewiesen werden diese durch eine einfache Kernspintomographie mit Kontrastmittelgabe.

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Lungengefäßerweiterungen

Ungefähr 30 Prozent der Patienten mit Morbus Osler haben Gefäßerweiterungen der Lungengefäße. Dadurch wird das sauerstoffarme Blut an dem Gasaustausch der Lunge (Aufnahme von Sauerstoff und Abgabe von Kohlendioxid) vorbeigeführt. Die Kurzschlussverbindungen (Shunts) führen dazu, dass der Sauerstoffgehalt des Blutes und damit die Leistungsfähigkeit des Morbus Osler-Patienten absinkt. Diese Patienten leiden oftmals unter Luftnot.

Zusätzlich geht durch diese Kurzschlussverbindung die natürliche Filterfunktion der Lunge verloren. In das Blut eingetretene Bakterien können so die Lunge passieren und zu Abszessen führen. Am gefürchtetsten ist der Hirnabszess. Patienten mit Hirnabszess leiden oft unter Sprachstörungen und Lähmungen. Wenn die erweiterten Lungengefäße verletzt werden, kann es zum Auftreten von Lungenbluten kommen. Leitsymptom hierfür ist Bluthusten.

Die Diagnostik der Lungengefäße erfolgt mit der Kontrastmittelechokardiographie, der quantitativen Perfusionsszintigraphie der Lunge, der Sauerstoffatmung, der Spiroergometrie und der Angiographie der Lungengefäße. Letztere Untersuchung wird nur durchgeführt, wenn gleichzeitig auch eine Embolisation der Lungengefäße erfolgen soll.

Lebergefäßerweiterungen

Wie in den anderen Organen können bei Morbus Osler auch in der Leber Gefäßkurzschlüsse auftreten. Diese Gefäßkurzschlüsse können zwischen verschiedenen Lebergefäßen auftreten und dadurch auch verschiedene Symptome hervorrufen. Eine Kurzschlussverbindung zwischen der Leberarterie und der Lebervene führt zu einer vermehrten Herzbelastung mit dem Symptom Luftnot unter körperlicher Belastung. Die Kurzschlussverbindung von Leberarterie zu Pfortader führt zu der Erkrankung Leberzirrhose mit Bildung von Bauchwasser und Speiseröhrenblutungen.

Gefäßerweiterungen im Magen-Darm-Trakt

Die Gefäßerweiterungen bei Morbus Osler können in jedem Abschnitt des Magen-Darm-Trakts auftreten. Häufigstes Symptom sind Blutungen durch Verletzungen der Gefäßerweiterungen in der Schleimhaut. Die Blutungen können so geringfügig sein, dass sie nicht bemerkt werden. Eventuell kann sich der Stuhl teerähnlich dunkel verfärben. Die Blutungen können jedoch auch so heftig sein, dass es zu einem raschen Blutverlust kommt. Meist verspüren die Morbus Osler-Patienten nur eine allgemeine Schwäche durch die Blutarmut. Diagnostisch wird eine Magenspiegelung und eine Darmspiegelung durchgeführt. Der fünf Meter lange Dünndarm kann durch diese Untersuchung jedoch nicht eingesehen werden. Hierzu ist eine Kapselendoskopie notwendig.

Behandlung von Morbus Osler

Die Behandlung richtet sich danach, welche Organe beteiligt sind.

Behandlung von Nasenbluten

Die Nasenschleimhaut bedarf bei Menschen mit Morbus Osler einer kontinuierlichen Nasenpflege in Selbsthilfe. Idealerweise sollte die Nasenatmung frei, die Nasenschleimhaut feucht und ohne Infektion sein. Schnäuzen ist verboten. Eine Austrocknung der Nasenschleimhaut oder eine Verkrustung mit Schleim und Blut muss unbedingt verhindert werden. Zur Pflege stehen verschiedene Salbenmischungen zur Verfügung. Schleim und Verkrustungen müssen mit Kochsalzlösungen ausgespült werden. Das Nasenbluten kann zusätzlich durch Eingriffe in das Gerinnungssystem reduziert werden. Auch hierzu stehen mehrere Möglichkeiten zur Verfügung. Starkes Nasenbluten können die Patienten mit Morbus Osler durch das Erlernen einer Nasentamponade zumeist selbst stillen. Selten kommen Argonbeamer, Elektrokoagulation, Embolisation oder eine Operation in Betracht.

Behandlung der Gehirnbeteiligung

Die Gehirnbeteiligung bedarf selten einer Behandlung.

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Behandlung der Lungenbeteiligung

Die erweiterten Lungengefäße sollten in einem Zentrum mit viel Erfahrung embolisiert werden. Dabei wird ein Katheter schmerzfrei von der Leiste in das betroffene Lungenareal vorgeschoben. Durch Einbringen von kleinen Spiralen werden die von Morbus Osler betroffenen Lungengefäße verschlossen.

Bei Vorliegen einer Lungenbeteiligung muss vor jedem Zahnarztbesuch oder bei einer Darm- oder Blasenspiegelung immer eine Antibiotika-Prophylaxe erfolgen. Die korrekte Durchführung liegt mit in der Verantwortung des Morbus Osler-Patienten. Nach Absprache mit dem betreuenden Arzt sollte jeder Patient mit Morbus Osler für diese Fälle ein entsprechendes Antibiotikum zu Hause haben. Nichteinnahme oder Fehler könnten einen Hirnabszess zur Folge haben, der meist zu Invalidität führt.

Behandlung des Magen-Darm-Trakts

Im Magen-Darm-Trakt können die erweiterten Gefäße verödet werden. Wenn die Zahl der Gefäßneubildungen jedoch zu hoch ist, muss auf eine medikamentöse Therapie zurückgegriffen werden. Dann können Medikamente, die das Gefäßwachstum reduzieren, zum Einsatz kommen.

Patienten mit Mutation im SMAD 4-Gen und dem juvenilen Polyposis-Syndrom müssen alle zwei Jahre eine komplette Darmspiegelung mit Abtragung der Darmpolypen erhalten. Wird dies versäumt, können diese Polypen bösartig entarten.

Vorsicht ist geboten, wenn Patienten wegen anderer Erkrankungen Medikamente (Aspirin, Diclofenac) einnehmen. Aspirin zum Beispiel kann die Blutgerinnung so verzögern, dass die Blutungen ein bedrohliches Ausmaß annehmen.

Eisen-Therapie

Wegen des häufigen Blutens bei Morbus Osler und des dadurch verursachten Eisenverlusts kommt es häufig zur Blutarmut. Mit jedem Milliliter Blut geht jedoch auch ein Milligramm Eisen verloren. Der Eisenverlust kann so gravierend sein, dass durch den zusätzlichen Eisenmangel das Blut auch nicht mehr ausreichend nachgebildet werden kann. Beim Morbus Osler ist deshalb häufig eine Eisen-Therapie notwendig. Die Art und Weise (oral oder intravenös) und die Dosis sind auf den jeweiligen Patienten und das Ausmaß des Blutverlustes anzupassen. Je ausgeprägter der Eisenverlust, desto besser ist die intravenöse Eisen-Therapie.

Behandlung der Leberbeteiligung

Für die Leberbeteiligung bei Morbus Osler gibt es noch keine gesicherte Therapieempfehlung. Je nach Gefäßbefall gibt es aber auch hier Möglichkeiten.

Umgang mit der Krankheit

Eine Heilung der angeborenen Erkrankung Morbus Osler ist nicht möglich. Alle betroffenen Patienten sollten deshalb eine Schulung zum Morbus Osler erhalten und lernen, wie sie am Besten mit der Erkrankung im Alltag zurechtkommen können. Hierzu gehören Informationen über das Wesen des Morbus Osler. Es ist wichtig, die verschiedenen Ausprägungen zu kennen und Maßnahmen zur Selbsthilfe zu erlernen. Patienten mit dieser Erkrankung sollten sich deshalb der Selbsthilfegruppe (http://www.morbus-msler.de) anschließen.

Eine gesicherte, wirksame medikamentöse Therapie für Morbus Osler gibt es noch nicht. Jedoch zeichnet sich ab, dass durch medikamentöse Unterdrückung der Gefäßbildung die Patienten mit häufigen Blutungen und schwerem Morbus Osler eine dramatische Besserung erfahren können.

Arztsuche

Patienten mit Morbus Osler brauchen eine lebenslange ärztliche Begleitung, die neben den medizinischen Vorsorgeuntersuchungen auch bei Familienplanung und bei Versicherungsfragen hilfreich zur Seite steht. Die ärztliche Betreuung sollte von einem auf Morbus Osler spezialisierten Arzt erfolgen. Idealerweise sollte dies in einem Zentrum geschehen, in dem die Lungenembolisation, die internistische- und die HNO-ärztliche Therapie von einer Hand koordiniert wird.

Autoren:
Prof. Dr. med. Wolfgang Grotz
Dr. med. Michael Montag