Vorhofseptumdefekt


Der Vorhofseptumdefekt, auch Atriumseptumdefekt (ASD) genannt, gehört zu den häufigsten angeborenen Herzfehlern. Es handelt sich dabei um eine Fehlbildung des Herzens, bei der die Herzscheidewand zwischen den beiden Vorhöfen des Herzens nicht vollständig verschlossen ist. Beim Vorhofseptumdefekt lassen sich verschiedene Formen unterscheiden. Die einfachste Form eines Vorhofseptumdefekt ist dabei das sogenannte offene Foramen ovale, auch persistierendes Formen ovale, kurz PFO, genannt.

Ursachen und mögliche Folgen eines Vorhofseptumdefekts

Die Vorhofscheidewand, die vor der Geburt offen ist und durch die das Blut vom Mutterkuchen direkt in den großen Kreislauf gelangt, verschließt sich bei etwa 25 % aller Menschen nach der Geburt nicht vollständig. In den meisten Fällen hat ein inkompletter Verschluss keine nachteiligen Folgen.


Erklärung zum Vorhofseptumdefekt (englisch mit deutschen Untertiteln)

Bleibt jedoch eine ca. bleistiftstarke oder größere Öffnung bestehen, kann es zu einem kurzzeitigen Übertritt von Blut vom rechten in den linken Vorhof und damit auch zur Passage kleiner und kleinster Thromben kommen. Dies tritt vor allem beim Husten, Pressen oder bei künstlicher Beatmung ein und führt zu Durchblutungsstörungen, die dann meist im Gehirn (kleiner, seltener großer Schlaganfall) oder in anderen Organen vorkommen.

Besteht ein Loch im Vorhofseptum, handelt es sich um einen Vorhofseptumdefekt (ASD), der bewirkt, dass ständig Blut vom linken in den rechten Vorhof fließt und nur kurzzeitig umgekehrt. Bei Vorliegen einer ventilartigen Öffnung besteht ein offenes Foramen ovale (PFO) ohne ständigen Blutfluss vom linken in den rechten Vorhof, aber mit zum Teil schwallartigem Fluss vom rechten in den linken Vorhof.

Arztsuche

Handlungsnotwendigkeit bei einem Vorhofseptumdefekt

Kommt es zu einem Ereignis mit arteriellen Durchblutungsstörungen (z.B. Schlaganfall), für das keine anderen Ursachen gefunden werden, ist der Verschluss des Vorhofseptumdefekt (ASD) bzw. Foramen ovale (PFO) angezeigt. Der Verschluss eines Vorhofseptumdefekt kann auch angezeigt sein, wenn ein bedeutsamer Blutfluss vom linken in den rechten Vorhof resultiert (ab 50 % des minütlich durch das Herz geförderten Blutvolumens), der zu Luftnot und Leistungsminderung führt. Verschlüsse von Foramen ovale (PFO) und Vorhofseptumdefekt (ASD) können bei den meisten Patienten durch die Implantation eines Schirmchens über einen Herzkatheter erfolgen.

Verschluss des Vorhofseptumdefekts mit Hilfe eines Katheters

Für den Verschluss eines Vorhofseptumdefekt (ASD) bzw. Foramen ovale (PFO) mittels Katheter erfolgt der Zugang über die rechte Beinvene in der Leistenbeuge. Mit Hilfe eines speziell geformten Katheters (Multipurpose-Katheters) gelingt die Sondierung des Vorhofseptumdefekts unter Röntgendurchleuchtung. Die erfolgreiche Sondierung wird durch einen Drucksprung anhand der Druckkurve beim Übertritt der Katheterspitze in den linken Vorhof angezeigt.

Left Heart Catheter

Anschließend wird ein langer, sehr weicher Draht über den Katheter in den linken Vorhof und die linke, untere Lungenvene eingeführt und der Katheter entfernt. Mit Hilfe eines Ballonkatheters erfolgt nun die Größenbestimmung des Defekts. Dazu wird der Ballonkatheter über den Draht in den linken Vorhof eingeführt und mit zunächst 1ml eines Gemischs aus Kontrastmittel und Kochsalzlösung gefüllt. Der Ballon wird dann vom linken in den rechten Vorhof durch das Foramen ovale (PFO) oder den Vorhofseptumdefekt (ASD) gezogen und wieder zurückgeschoben. Gelingt dies nicht, wird die Prozedur mit einer geringeren Ballonfüllung (0,8 ml) wiederholt.

Gelingt der Durchzug dagegen problemlos, erfolgt der nächste Versuch mit einer erhöhten Ballonfüllung (1,2 ml). Das größte Ballonvolumen, mit dem der Ballon das Foramen ovale (PFO) passiert, wird nach Entfernung und Wiederauffüllung des Ballons außerhalb des Patienten mittels einer Schablone vermessen. Alternativ kann der Ballon auch noch im Herzen liegend mittels Ultraschall vermessen werden.

Einsatz eines Schirmchens zum Verschluss des Vorhofseptumdefekts

Anhand der nun bekannten Größe des Defekts wird die Schirmchengröße ausgewählt. Dabei muss der Schirm einen Überstand von allseitig 7 mm aufweisen, also um 14 mm größer sein als der gemessene Durchmesser des Defekts (PFO/ASD). Über den noch liegenden Draht erfolgt nun die Einführung einer langen Schleuse in den linken Vorhof. Um die regelrechte Lage der Schleuse nachzuweisen, wird eine Röntgenkontrastmitteldarstellung des linken Vorhofs durchgeführt. Anschließend wird das Verschlusssystem (Schirmchen) über die lange Schleuse eingeführt. Anschließend wird der linksseitige Anteil des Schirmchens im linken Vorhof entfaltet, das System dann an die Vorhofscheidewand herangezogen und nunmehr der rechtsseitige Schirmanteil aus der Schleuse entlassen.

Der Schirm umschließt nun das Foramen ovale (PFO) oder den Vorhofseptumdefekt (ASD) von beiden Seiten. Der korrekte Sitz wird mittels transösophagealer Echokardiografie (Schluckecho) oder neuerdings auch mittels intrakardialer Echokardiografie (Echokathetersonde über die linke Beinvene in der Leistenbeuge) geprüft. Abschließend erfolgt eine Röntgenkontrastmitteldarstellung des rechten Vorhofs über die noch liegende lange Schleuse. Danach wird das Führungskabel, an dem das Schirmchen befestigt ist, unter Ultraschallkontrolle abgelöst und entfernt. Der regelrechte Sitz des Schirms, der nach Ablösung des Führungskabels meist seine Position noch leicht verändert und sich nun erst vollständig an die Vorhofscheidewand anlegt, wird abermals mittels Ultraschall überprüft.

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Sitz des Schirmchens

Risiken beim katheterinterventionellen Verschluss des Vorhofseptumdefekts

Der Vorgang der Implantation wird doppelt kontrolliert (Röntgendurchleuchtung und Echokardiografie). Dennoch sind Komplikationen nicht mit letzter Sicherheit auszuschließen. Es werden einzelne Fälle mit Loslösung des Schirmchens beschrieben, dies kommt aber in den letzten Jahren praktisch nicht mehr vor. Ein Verrutschen des Schirms oder gar eine Loslösung würde eine sofortige Operation nach sich ziehen.

Ebenfalls selten (ca. 2 % der Patienten) können Rhythmusstörungen durch die Schirmimplantation ausgelöst werden. Diese sind jedoch gut behandelbar. Liegen gleichzeitig Gerinnungsstörungen vor, kann es zur Thrombenbildung am Schirmchen und nachfolgend zu Embolien kommen. Dies wird jedoch bei konsequenter Einhaltung der 6-monatigen gerinnungshemmenden Therapie extrem selten beobachtet (< 1 % der Patienten). In den ersten Tagen nach der Implantation kann es zu leichten Nachblutungen (< 5 % der Patienten) kommen, die jedoch keine nachhaltigen Blutverluste bewirken, da es sich nur um einen venösen Gefäßzugang handelt.

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Nachbehandlung nach dem katheterinterventionellen Verschluss des Vorhofseptumsdefekts

Nach Abschluss der Intervention erhält der Patient eine vorbeugende Gabe eines Antibiotikums, um eine Besiedelung des Schirmmaterials mit bakteriellen Erregern zu verhindern. Weiterhin erhalten die Patienten über 24 h Heparin intravenös sowie einmalig 300 mg Clopidogrel oral zur Aufsättigung, damit sich keine Blutgerinnsel, die ebenfalls zu einem Gehirnschlag führen könnten, am Schirm bilden. Das Clopidogrel muss dann für die anschließenden 3 Monate weiter in einer Dosis von 75 mg/d eingenommen werden, um Gerinnselbildungen am Schirmmaterial zu verhindern. Gleichzeitig wird Aspirin®‚ 100 täglich über ein halbes Jahr verordnet.

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Blutgerinnsel können zu Gefäßverstopfungf führen

Während dieser Zeit muss bei allen medizinischen Eingriffen oder schwereren Unfällen eine vorbeugende Antibiotikagabe vorgenommen werden. Nach Ablauf von 6 Monaten erfolgt nochmals eine Kontrolle mittels Schluckecho. Die Medikation kann dann bei nachgewiesenem, vollständigen Verschluss des Foramen ovale (PFO) bzw. Vorhofseptumdefekt (ASD) abgesetzt werden, sodass keine weiteren Untersuchungen oder Kontrollen mehr notwendig sind.

Alternativen zum katheterinterventionellen Verschluss beim Vorhofseptumdefekt

Bei Vorliegen eines Foramen ovale (PFO) oder eines kleinen Vorhofseptumdefekt (ASD) können embolische Ereignisse auch durch eine, allerdings lebenslange, gerinnungshemmende Behandlung verhindert werden. Diese birgt jedoch insbesondere im höheren Alter ein zunehmendes Blutungsrisiko in sich. Das ist vor allem dann gegeben, wenn beispielsweise ein Magengeschwür oder andere Erkrankungen bestehen, durch die es zum plötzlichen Blutverlust kommen kann. Bei einem größeren Vorhofseptumdefekt (ASD), der eine entsprechende Blutmenge fördert und zu Symptomen wie Luftnot und Leistungsschwäche führt, besteht die einzige Alternative im operativen Verschluss des Defekts mittels einer Patch-Plastik.

Autor:
Dr. med. T. Bartel