Vorhoftachykardie


Als Tachykardie („Herzrasen“) wird eine Herzfrequenz schneller als 100 Schläge/Minute bezeichnet und zählt zu den Herzrhytmusstörungen. Die Vorhoftachykardie hat ihren Ursprung in den Herzvorhöfen.

Das Herz besteht aus den Vorhöfen (Atrien) und den Kammern (Ventrikel). Die Erregung entsteht im Sinusknoten, läuft durch die Vorhöfe, wird nur durch einen bestimmten Punkt, den Atrioventrikular-Knoten (AV-Knoten) auf die Kammern übergeleitet und läuft dort auf bestimmten vorbestehenden Bahnen.

Symptome der Vorhoftachykardie

Allen Vorhoftachykardien ist als Symptom starkes Herzklopfen und Herzrasen in Brust oder Hals gemeinsam, das Palpitation genannt wird. Zusätzlich kommt es oft zu einer (unbemerkten) Polyurie, also einem vermehrten Ausscheiden von Urin.

Da sich mit steigender Frequenz die Füllungsphase der Herzkammern mit Blut verkürzt, kann es zu einer Minderversorgung des Gehirns mit Auftreten von Schwindel und Bewusstlosigkeit kommen, die als Synkope bezeichnet wird. Dies tritt insbesondere auch bei langsamen Rhythmusstörungen auf.

Schließlich kann es bei Rhythmusstörungen wie Vorhofflimmern, die den normalen Schlag des Vorhofes verhindern, zur Blutstauung mit Gerinnselbildung (Thrombus) im Vorhof kommen. Im ungünstigsten Fall löst sich das Gerinnsel (Embolie), wird zum Gehirn geschwemmt und verursacht durch die Verstopfung einer Arterie einen Schlaganfall (Insult).

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Gefäßverstopfung durch ein Blutgerinnsel

Bei unbehandelter Fortleitung der schnellen Herzrhythmusstörung in die Herzkammern über Tage bis Wochen kommt es zur Ausbildung einer Herzmuskelschwäche (Herzinsuffizienz). Bestehen zwischen dem Vorhof und der Kammer zusätzliche Leitungsbahnen (wie z. B. beim WPW-Syndrom, siehe unten),  kann es selten zusätzlich zu Kammerflimmern kommen.

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Arten von Vorhoftachykardien

Es bestehen eine Vielzahl von Rhythmusstörungen, die z. T. auch für den Fachmann anhand eines EKGs nicht eindeutig zu unterscheiden sind. Klärung bringt die elektrophysiologische Untersuchung (EPU).

Vorhoftachykardie mit Ursprung im Sinusknoten

Die einfachste schnelle Vorhoftachykardie ist die so genannte Sinustachykardie (Frequenzbereich 100- 180/Minute). Dabei kommt es zu schnellen Frequenzen, die natürlicherweise im Sinusknoten generiert werden, weil der Körper mehr Blut benötigt, wie z.B. bei körperlicher Anstrengung, Aufregung, Fieber oder Dehydratation (Austrocknung).

Wenn der Sinusknoten krank ist, kann er ohne Grund sehr schnell oder langsam schlagen, dies wird als kranker Sinusknoten (Sick- Sinus-Syndrom) bezeichnet oder bei Auftreten beider Störungen als Bradykardie-Tachykardie-Syndrom.

Ektope oder multifokale atriale Tachykardie

Die ektope oder multifokale atriale Tachykardie wird durch einen chaotischen Vorhofrhythmus mit wechselnder P-Wellen-Morphologie gekennzeichnet, die alle auf die Kammern übergeleitet werden. Sie kommt meist bei schweren Herzerkankungen vor (Frequenzbereich 100-160/Minute). Die AV-Knoten- Tachykardie hat ihren Ursprung nicht im Sinusknoten, sondern im AV-Knoten. Die P-Wellen liegen kurz vor, im oder nach dem QRS-Komplex. Der Rhythmus wird dann auch als hoher, mittlerer oder tiefer AV-Knoten- Rhythmus bezeichnet (Frequenzbereich 100-130/Minute).

AV-Knoten-Reentry-Tachykardie

Die AV-Knoten-Reentry-Tachykardie ist eine sehr häufige Form der plötzlich auftretenden Tachykardie, bei der die aus dem Sinusknoten stammende Erregung durch den Vorhof in den AV-Knoten läuft und fälschlicherweise wieder aus dem AV-Knoten nicht nur in die Ventrikel, sondern auch in den Vorhof eindringt und ihn abermals erregt.

Heutzutage weiß man, dass der AV-Knoten eigentlich aus mehreren, verschieden schnell leitenden Bahnen besteht, von denen eine die Rückleitung ermöglicht. Es entsteht ein „Kurzschluss“. Die Erkrankung tritt typischerweise in der Jugend auf und ist über die Jahre zunehmend. Beginn und Ende der Episoden sind abrupt (Schneller Frequenzbereich 180- 220/Minute).

Präexzitationssyndrome

Die Präexzitationssyndrome sind Erkrankungen, bei denen neben dem AV-Knoten zusätzliche Leitungen vom Vorhof in den Ventrikel existieren. Die Erkrankungen benutzen Eigennamen, die bekannteste ist das Wolff-Parkinson-White-Syndrom, kurz WPW.

Auslöser dieser Reentry-Tachykardie ist die Erregungsüberleitung über die zusätzliche Bahn vom Ventrikel in den Vorhof, die Erregung wird dann über den AV-Knoten regelrecht vom Vorhof in den Ventrikel weitergeleitet, sodass auch hier ein „Kurzschluss“ entsteht. Typisch im EKG ist die kurze Zeit zwischen P-Welle und QRS-Komplex sowie die typische Verbreiterung desselben (durch die so genannte Delta-Welle).

Vorhofflattern

Vorhofflattern tritt häufig auf. Es handelt sich um eine kreisende, nicht aufhörende „Makro-Erregung“ im Vorhof mit einem Frequenzbereich der Vorhöfe von 250 – 310 Schläge/Minute. Man unterscheidet den Typ I mit typischen sägezahnförmigen Erregungen im Vorhof vom Typ II, der häufig in Vorhofflimmern übergeht.

Zumeist wird nur jede zweite, dritte oder vierte Erregung auf die Kammern übertragen, man spricht von 2:1, 3:1 oder 4:1-Block. Die Fortleitung auf die Kammern ist also regelmäßig, der Puls dann auch. Wenn jeder Schlag übergeleitet wird, besteht Lebensgefahr.

Dieser Rhythmusstörung kann man als so genannte Rezidivprophylaxe mit Medikamenten vorbeugen. Tritt sie trotzdem auf, kann man sie oft mit einer Überstimulation oder einem gezielten Stromstoß (Kardioversion) in Kurznarkose beenden.

Vorhofflimmern

Beim Vorhofflimmern fehlen die P-Wellen vollständig, gelegentlich sieht man niedrige, chaotische Flimmerwellen. Ähnlich dem Vorhofflattern handelt es sich um auf Vorhofebene kreisende „Mikro-Erregungen“. Die Überleitung auf die Kammern erfolgt unregelmäßig, der Puls ist chaotisch (absolute Arrhythmie) und verändert auch seine Stärke von Schlag zu Schlag. Das Herz zuckt  unkontrolliert und pumpt kein Blut mehr in den Blutkreislauf – hier muss umgehend eine Wiederbelebung eingeleitet werden. Je nach Häufigkeit des Auftretens wird es als permanent (ständig), intermittierend (zeitweilig auftretend) oder paroxysmal (anfallsartig) bezeichnet.

Die Vorhoffrequenz ist schneller als 350/Minute, die Ventrikelfrequenzen betragen 100 – 180/Minute; sie können jedoch auch deutlich weniger als 50/Minute betragen, sodass ein Schrittmacher nötig wird.

Vorhofflimmern ist mit 700.000 Betroffenen in Deutschland sehr häufig, die Erkrankung nimmt mit dem Alter zu, beispielsweise besteht sie bei 15 Prozent der über 75jährigen. Ursachen sind meistens Herzerkrankungen wie Bluthochdruck, die koronare Herzkrankheit, Herzklappenfehler, Herzleistungsminderung oder auch ein Überschuss an Schilddrüsenhormonen. Bei 10 % der Fälle findet man keine zugrunde liegende Erkrankung.

Wichtig bei der Therapie ist die Herzfrequenzkontrolle, die Blutverdünnung zur Vorbeugung von Blutgerinnseln oder bei intermittierendem Auftreten die Rezidivprophylaxe, d.h. die Vorbeugung.

Diagnose der Vorhoftachykardie

Die Diagnose wird mittels EKG, Langzeit-EKG und eventuell einer elektrophysiologischen Untersuchung (EPU) gestellt. Manchmal reicht ein Langzeit-EKG nicht aus, denn die Rhythmusstörungen treten nur sporadisch auf. Dann kann man dem Patienten einen Ereignisrekorder (Event-Recorder) mitgeben, der beispielsweise auf Knopfdruck das EKG vor und nach Auslösung für einige Minuten aufzeichnet.

Neu ist das so genannte Herz-Handy, ein Handy, das ortsunabhängig ein EKG ableiten und sofort an die Notzentrale abschicken kann. Hier interpretiert ein Experte sofort die Aufzeichnung und kann die Rhythmusstörung analysieren.

Zur Interpretation des EKGs sei kurz angemerkt, dass es wichtig ist, die Beziehung zwischen der P-Welle, als Ausdruck der Vorhoferregung und dem QRS-Komplex, als Ausdruck der Kammererregung zu analysieren. Tachykardien mit schmalem QRS-Komplex entstammen immer oberhalb der Herzkammern.

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Behandlungsmöglichkeiten bei Vorhoftachykardie

Lebensgefährlich bei Vorhoftachykardien, wie beispielsweise dem Vorhofflimmern, ist deren sehr schnelle Überleitung auf die Herzkammern. Mit Medikamenten (Antiarryhthmika) wie Beta-Blockern, Kalzium-Antagonisten oder Digitalis-Präparaten kann man erreichen, dass nur ein Teil der Vorhoferregungen übergeleitet wird und die Kammern ihre Funktion weiter aufrechterhalten können. Andere Antiarryhthmika werden aufgrund ihrer Nebenwirkungen vorsichtiger eingesetzt.

Vorhofablation
Schematische Darstellung einer Vorhofablation

Eine „mechanische“ Möglichkeit der Verhinderung schneller Rhythmusstörungen besteht bei Vorhofflimmern oder Reentrytachykardien durch die Ablation. Dabei wird mit Hilfe eines Katheters, der durch elektrischen Strom erhitzt wird, eine zusätzliche Bahn oder der natürliche AV-Knoten funktionsunfähig gemacht, was bei Gelingen zur sofortigen Heilung führt. Die Ablation ist möglich bei Vorhofflimmern und -flattern, AV-Reentry-Tachykardie oder beim WPW-Syndrom.

Langsame Rhythmusstörungen werden seltener mit Medikamenten behandelt – Mittel der Wahl ist ein Herzschrittmacher. Nur wenige, sehr moderne Herzschrittmacher können auch Vorhoftachykardien erkennen und durch Überstimulation oder Kardioversion behandeln.

Autor:
Dr. med. M. Katz