Kathetergeführter Aortenklappenersatz | Behandlungsinformationen

Aortenklappenersatz

Beim kathetergeführten Aortenklappenersatz handelt es sich um ein schonendes Behandlungsverfahren für Risikopatienten. Dank enormer Fortschritte kann der Aortenklappenersatz inzwischen auch minimal-invasiv mithilfe eines Katheters über eine Leistenarterie oder von der Herzspitze aus („perkutan“) durchgeführt werden. Der kathetergeführte Aortenklappenersatz ist eine vergleichsweise junge Technologie, die in der kurzen Zeit seit ihrer ersten Anwendung enorme Verbreitung gefunden hat. Derzeit kommt der kathetergeführte Aortenklappenersatz für Patienten infrage, bei denen operative Herzklappeneingriffe – wenn überhaupt – nur mit sehr hohem Risiko durchgeführt werden können.

Aortenklappenersatz
Operativer Einsatz einer biologischen Aortenklappe

Die Aortenklappenstenose als Indikation für den Aortenklappenersatz

Die Verengung der Aortenklappe („Aortenklappenstenose“) ist der häufigste Herzklappenfehler in Europa und Nordamerika und tritt typischerweise bei Patienten im höheren Lebensalter auf. Im Alter über 75 Jahren findet sich bei ca. 4 % der Bevölkerung eine höhergradige Aortenklappenstenose. Ursächlich ist in der Regel eine altersbedingte Verdickung und Verkalkung des zarten Klappengewebes, welches hierdurch seine Flexibiltät verliert und ein zunehmendes Hindernis für den Auswurf von Blut aus der linken Herzkammer in den Körperkreislauf darstellt.

Sobald die ersten Beschwerden wie Luftnot, Brustschmerzen bei Belastung, häufiger Schwindel oder kurzzeitige Bewusstlosigkeiten auftreten hat die Erkrankung unbehandelt eine sehr schlechte Prognose. Besteht daher der Verdacht auf eine Aortenklappenstenose, so wird der behandelnde Arzt neben einer körperlichen Untersuchung in der Regel die Durchführung einer Echokardiographie veranlassen, um den Herzklappenfehler mir Sicherheit nachzuweisen oder auszuschließen.

Für welche Patienten kommt der kathetergeführte Aortenklappenersatz gegenwärtig infrage?

Der kathetergeführte Aortenklappenersatz ist eine vergleichsweise junge Technologie, die in der kurzen Zeit seit ihrer ersten Anwendung enorme Verbreitung gefunden hat und weltweit inzwischen > 20 000 Mal angewandt wurde. Aufgrund der bisher fehlenden Langzeiterfahrungen hinsichtlich der Haltbarkeit katheterimplantierbarer Klappenprothesen sowie der guten Ergebnisse des offen-chirurgischen Klappenersatzes kommt der kathetergeführte Aortenklappenersatz jedoch gegenwärtig nur für Patienten infrage, bei denen operative Herzklappeneingriffe, wenn überhaupt, nur mit sehr hohem Risiko durchgeführt werden können, beispielsweise (1) Patienten mit ausgeprägten Verkalkungen der Aorta, (2) am Herzen voroperierte Patienten mit schweren Begleiterkrankungen oder Patienten nach einer Tumorbestrahlung im Bereich des Brustkorbs oder (3) ältere Patienten, bei denen aufgrund zusätzlicher Erkrankungen ein hohes Operationsrisiko erwartet werden kann.

Im Falle von multiplen Begleiterkrankungen steigt ab dem 75. Lebensjahr das Risiko eines operativen Herzklappenersatzes überproportional an, wobei die individuellen Unterschiede erheblich sein können. Neben dem Alter sind kardiale Vorerkrankungen, Lungenerkrankungen, oder vorausgegangene Schlaganfälle entscheidende Faktoren, welche die Rate an Komplikationen nach einem offen-chirurgischen Herzklappenersatz erhöhen. Um zu entscheiden, ob bei einem Patienten mit einer hochgradigen Aortenklappenstenose ein kathetergeführter Aortenklappenersatz vertretbar ist, sollte die interdisziplinäre Beurteilung sämtlicher Befunde sowie des individuellen Risikos durch die behandelnden Kardiologen und Kardiochirurgen erfolgen.

Bei Patienten mit mittlerem bzw. geringem Operationsrisiko wird der kathetergeführte Aortenklappenersatz derzeit nicht empfohlen. Hier sollte ein konventioneller chirurgischer Klappenersatz durchgeführt werden, der in dieser Patientengruppe bei einer niedrigen Rate perioperativer Komplikationen mit exzellenten Langzeitergebnissen vergesellschaftet ist. Ob offen-chirurgischer oder kathetergeführter Aortenklappenersatz – die Wahl des Behandlungsverfahrens wird immer individuell aufgrund des Risikos des Patienten getroffen.

Welche Untersuchungen sind vor dem kathetergeführten Aortenklappenersatz erforderlich?

Die Diagnose „Aortenklappenstenose“ wird in der Regel aufgrund einer Ultraschalluntersuchung des Herzens gestellt. Ob offen-chirurgischer oder kathetergeführter Aortenklappenersatz – unabhängig von der Wahl des Behandlungsverfahrens müssen zunächst umfangreiche Voruntersuchungen durchgeführt werden, um das Operationsrisiko des Patienten genau abzuschätzen und den Eingriff sorgfältig vorzubereiten. Neben einer Echokardiographie, die meist bereits im Rahmen der Diagnosestellung durchgeführt wurde, besteht die Notwendigkeit der Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung, um eine gegebenenfalls ebenfalls vorliegende koronare Herzerkrankung festzustellen.

Ist ein kathetergeführter Aortenklappenersatz geplant, sollte zusätzlich eine Beckenangiographie durchgeführt werden, um Durchmesser und Zustand der Beckengefäße für die Einführung des Implantationskatheters zu bewerten. Ebenso ist eine Schluck-Echokardiographie („transösophageale Echokardiographie“) erforderlich, um die grundsätzliche Eignung zum kathetergeführten Aortenklappenersatz zu bestätigen.

Der Aortenklappenersatz über einen Katheter – ein innovatives Behandlungsverfahren

Während bis vor kurzem der offen-chirurgische Aortenklappenersatz mit Eröffnung des Brustkorbs und dem Einsatz der Herz-Lungen-Maschine die einzige Behandlungsoption für Patienten mit hochgradiger Aortenstenose war, so besteht heute dank enormer Fortschritte der Kardiologie und Herzchirurgie die Möglichkeit, die Aortenklappe minimal-invasiv mithilfe eines Katheters über eine Leistenarterie oder von der Herzspitze aus („perkutan“) zu ersetzen. Dabei wird eine auf einem Metallgerüst fixierte, biologische Herzklappenprothese zusammengefaltet, über einen Katheter (Durchmesser 6 mm) bis zum Herzen vorgebracht und dort unter Röntgenkontrolle freigesetzt. Diese Technologie wurde erstmals im Jahre 2002 am Menschen eingesetzt und stellt gegenwärtig vor allem für ältere Patienten mit zahlreichen Begleiterkrankungen eine schonende Alternative zum offen-chirurgischen Aortenklappenersatz dar.

Medtronic Corevalve

Medtronic Corevalve

Gegenwärtige und zukünftige Systeme für den kathetergeführten Aortenklappenersatz

Für den kathetergeführten Aortenklappenersatz sind derzeit zwei Systeme zugelassen: das Edwards-System, welches sowohl über die Herzspitze als auch über die Leistenarterie mithilfe eines Ballonkatheters eingebracht werden kann, und das sich selbstentfaltende Medtronic-CoreValve-System, welches nur über die Leistenschlagader eingeführt wird. Bei beiden Systemen handelt es sich um biologische Klappenprothesen, die aus bovinem oder porkinem Herzbeutelgewebe hergestellt wurden. Weitere gegenwärtig noch in der Entwicklung befindliche Systeme (z.B. Jena Valve, Lotus Valve, Direct Flow) sollen die Sicherheit des perkutanen Aortenklappenersatzes weiter erhöhen, so dass das Verfahren zukünftig auch für weitere Patientengruppen eine Therapiealternative darstellen könnte.

Edwards Sapien XT

Edwards Sapien XT

Für Patienten wichtig – Wahl der Klinik für einen kathetergeführten Aortenklappenersatz

Der kathetergeführte Aortenklappenersatz sollte gegenwärtig nur in einem spezialisierten Zentrum durch ein erfahrenes Team in Zusammenarbeit von Kardiologen, Herzchirurgen und Anästhesisten erfolgen. Die Klinik sollte neben einer kardiologischen und einer herzchirurgischen Abteilung ebenfalls über speziell ausgestattete Katheterlabore („Hybrid-Katheterlabor“) verfügen mit der Möglichkeit, bei Komplikationen die fachliche Kompetenz sämtlicher Fachdisziplinen unmittelbar einzusetzen. Nur so ist gewährleistet, dass auch im Falle unerwarteter Komplikationen jederzeit auf ein chirurgisches Behandlungsverfahren gewechselt werden kann.

Nachbehandlung nach dem kathetergeführten Aortenklappenersatz

Der kathetergeführte Aortenklappenersatz erfolgt bisher überwiegend in Vollnarkose. Unmittelbar nach dem Eingriff werden alle Patienten für mindestens 24 Stunden intensivmedizinisch überwacht. Da durch den mechanischen Druck der Klappenprothese im Bereich der Aortenwurzel Herzrhythmusstörungen häufiger auftreten als beim offen-chirurgischen Verfahren, benötigen – je nach Klappentyp – bis zu 30 % aller Patienten nach der Implantation zusätzlich einen Herzschrittmacher.

Außerdem kann es zu Komplikationen im Bereich der Leiste (z.B. Gefäßverletzungen, Hämatome oder Blutungen) nach Einführung des Implantationskatheters kommen, die in Einzelfällen einen chirurgischen Eingriff erfordern können. Nach erfolgreicher Klappenimplantation erhalten die Patienten als Begleitmedikation 100 mg ASS als Dauermedikation sowie 75 mg Clopidogrel für die nächsten sechs Monate. Im Falle von chronischem Vorhofflimmern ist eine Antikoagulation auch mit Falithrom oder Marcumar möglich. Echokardiographische Nachkontrollen sollten bei Entlassung sowie nach einem und sechs Monaten erfolgen.

Autor:
Dr. med. Alexander Lauten

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