Dieser Artikel befasst sich mit der kathetergestützten Aortenklappenimplantion als Alternative zum konventionellen Eingriff am offenen Herzen. Die kathetergestützte Aortenklappenimplantation ist eine bahnbrechende neue Behandlungsmethode, die Patienten eine große, konventionelle Operation mit Herz-Lungen-Maschine erspart und die innerhalb der Fachdisziplinen zu einer Neuorientierung in Richtung eines interdisziplinären Behandlungskonzeptes führt.
Hier: Auf konventionelle, d.h. operativ eingesetzte biologische Aortenklappe
Hintergrundinformationen
Der stetig wachsende Anteil älterer Menschen innerhalb der Bevölkerungsstruktur der westlichen Industrieländer hat auch zu einer Zunahme degenerativer Herzklappenerkrankungen geführt. Besonders oft ist die Aortenklappe betroffen. Durch die Entwicklung neuer Technologien und Methoden, sowohl in der Herzchirurgie als auch in der Kardiologie, konnten in den letzten Jahren immense Fortschritte erzielt werden.
Dabei verschwimmen die historischen Grenzen zwischen den Fachgebieten immer mehr: Herzchirurgen wenden in zunehmendem Maße minimal-invasive Methoden an, Kardiologen arbeiten vermehrt interventionell. Dadurch ergeben sich völlig neue Therapieansätze und Möglichkeiten der patientenspezifischen Behandlung. Zukunftsweisend ist sicherlich ein gemeinsamer interdisziplinärer Therapieansatz von Herzchirurgen und Kardiologen. Die Kooperation zwischen Kardiologen und Herzchirurgen eröffnet neue Möglichkeiten in der Behandlung von Herzerkrankungen.
Vorteile einer kathetergestützten Aortenklappenimplantation
Das Verfahren der kathetergestützten Aortenklappenimplantation hat bereits zu einem Paradigmenwechsel geführt und rettet damit zahlreiche Patienten, für die bis vor kurzem noch keine Behandlungsalternative zur Verfügung stand. Der konventionelle Eingriff birgt für Patienten hohen Alters oder mit schwereren, nicht herzbedingten Begleiterkrankungen hohe Risiken. Aktuelle Studien zeigen, dass bis zu 30 Prozent der Patienten, die eine neue Herzklappe benötigen, diese wegen des zu hohen Operationsrisikos bisher nicht erhalten konnten.
Schon seit Anfang der 90er Jahre wurden tierexperimentelle Versuche unternommen, ein kathetergestütztes Verfahren zur Aortenklappenimplantation zu entwickeln.
Mit der kathetergestützten Aortenklappenimplantation kann Risikopatienten jetzt eine Therapie angeboten werden. Bei dem Verfahren ist ein Anschluss an die Herz-Lungen-Maschine nicht notwendig, das Herz schlägt also während der Implantation der Herzklappe weiter. Eine Durchtrennung des Brustbeines ist nicht notwendig. Die Dauer des Eingriffs ist wesentlich kürzer als bei konventionellen Verfahren und die Methode deutlich schonender für den Organismus.
2002 wurde von Alain Cribier die erste erfolgreiche Implantation einer kathetergestützten Aortenklappenprothese an einem Patienten durchgeführt. Inzwischen wurden weltweit über 4900 Patienten mit Katheter gestützten Verfahren behandelt, wobei Deutschland im Ländervergleich führend ist.
Vorgehen bei einer kathetergestützten Aortenklappenimplantation
Die Herzklappe wird entweder über ein Gefäß (Leistenarterie oder Schlüsselbeinarterie) oder über die Herzspitze implantiert. Über ein spezielles Kathetersystem bringen die Ärzte die zu implantierende Herzklappe in die richtige Position im Herzen. Die Implantation wird unter ständiger Ultraschall- und Röntgenkontrolle durchgeführt.
Schematische Darstellung eines über die Leistenarterie eingesetzten Katheters
In den vergangenen Jahren wurden für diese Eingriffe in einigen Kliniken sogenannte „Hybrid-OPs“ installiert. Herzchirurgen und Kardiologen arbeiten hier Hand in Hand. Der Hybrid-OP, eine Synthese aus kardiochirurgischem Operationssaal und vollwertigem Herzkatheterlabor, bietet neben allen Möglichkeiten eines herzchirurgischen OPs zusätzlich eine Durchleuchtungseinrichtung zur Röntgenkontrolle, wie sie für die kathetergestützten Verfahren notwendig ist. Damit stellt ein Hybrid-OP das sicherste Umfeld für kathetergestützte Verfahren dar, da im Notfall ohne Zeitverlust konventionell mit Einsatz der Herz-Lungen-Maschine operiert werden kann.
In einigen Kliniken werden kathetergestützte Eingriffe auch unter kardiologischer Leitung in Zusammenarbeit mit Herzchirurgen in speziell eingerichteten Katheterlaboren vorgenommen. Im Notfall ist hier allerdings ein schneller Wechsel hin zur konventionellen Operation nicht ohne Zeitverlust möglich.
Zwei unterschiedliche Klappenimplantat-Systeme
Für die kathetergestützte Aortenklappenimplantation sind derzeit zwei Systeme auf dem Markt erhältlich:
Zum einen die „Edwards SAPIEN“-Herzklappe aus biologischem Gewebe (Rinderherzbeutel), die zusammengefaltet in ein Stahlgerüst montiert ist, das dann vor Ort im Herzen mit einem Ballon aufgedehnt wird.
Zum anderen die ebenfalls biologische „CoreValve“-Herzklappe aus Schweineherzbeutel, die sich selbst im Herzen entfaltet. Dazu ist sie in eine Gefäßstütze aus Nitinol montiert. Nitinol ist ein so genanntes „Gedächtnismetall“, das seine Elastizität temperaturabhängig verändert. Dadurch lässt sich die Gefäßstütze mit der Klappe vor der Implantation im Eiswasserbad klein zusammenpressen und in einen Katheter einführen. Nach der Entfaltung im Herz verankert sie sich von selbst, weil die Nitinol-Legierung dort durch die Körpertemperatur einen festen und besonders stabilen Zustand erreicht.
Prognose nach einer kathetergestützten Aortenklappenimplantation
Die Überlebensrate im ersten Monat nach der Aortenklappenimplantation liegt zurzeit zwischen 77% und 92%, nach einem halben Jahr zwischen 59% und 77%. Langzeitergebnisse stehen noch aus, da die ersten Implantationen am Menschen erst 2002 durchgeführt wurden.
Nach vorläufigen Ergebnissen liegt das Risiko, bei der Aortenklappenimplantation einen Schlaganfall zu erleiden, bei den Implantationsverfahren über die Leistengefäße bei etwa 4% bis 10%, beim Verfahren über die Herzspitze bei nahezu 0%.
Perspektiven
Die Anwendung kathetergestützter Verfahren im Hybrid-Operationssaal läutet eine neue Ära in der schonenden Behandlung von Herzkrankheiten ein. In einigen wenigen größeren Zentren, wie dem Deutschen Herzzentrum München (DHM), entwickelt sich das Verfahren bereits zu einer Routine-Alternativ-Methode für Patienten mit hohem operativem Risiko. Seit der Einführung des Verfahrens am DHM im Juni 2007 wurden hier bereits rund 300 Eingriffe mit dieser Methode vorgenommen.
Das Verfahren ist zum jetzigen Zeitpunkt noch extrem kostenintensiv und einem speziellen Kollektiv schwerstkranker Patienten vorbehalten. Langfristig jedoch ist zu erwarten, dass kathetergestützte Verfahren sich als Standardverfahren zur Therapie von Herzklappenerkrankungen etablieren werden.
Aufgrund der vorauszusehenden großen Kostenbelastung durch dieses neue Verfahren für das Gesundheitssystem ist zu fordern, dass die Indikation durch interdisziplinäre Teams gestellt wird. Die Eingriffe sollten darüber hinaus in Hybrid-Operationssälen ebenfalls von einem interdisziplinären Team unter Leitung von Chirurgen durchgeführt werden, da auch potentielle Komplikationen in der Regel von Chirurgen behandelt werden müssen. Eine Beschränkung auf hochspezialisierte Zentren erscheint notwendig, um einen optimalen Behandlungserfolg sicher zu stellen.
Autor:
Prof. Dr. med. Rüdiger Lange