Herzkatheter-OP | Alternative zur offenen Herzoperation

Herzkatheter-OP bei angeborenen Herzfehlern

Die interventionelle Therapie angeborener Herzfehler mittels Herzkatheter-OP stellt eine Alternative zur offenen Herzoperation dar. Grundsätzlich lassen sich dabei verschließende Eingriffe und erweiternde Eingriffe unterschieden. Zu den verschließenden Eingriffen im Rahmen einer Herzkatheter-OP gehören unter anderem

  • der Verschluss eines Defektes in der Vorhofscheidewand,
  • der Verschluss eines offenen Ductus arteriosus (PDA) und
  • der Verschluss von kollateralen Fisteln oder anderen krankhaften Gefäßverbindungen.

Unter erweiternden Eingriffen versteht man unter anderem die Ballondilatation von Herzklappen und Gefäßen, die Implantation von Gefäßstützen (Stents) und die Vergrößerung eines Loches in der Vorhofscheidewand.

Hintergrundinformationen zu Herzkatheter-Eingriffen bei angeborenen Herzfehlern

Unter einem angeborenen Herzfehler versteht man eine strukturelle Fehlbildung im Herz-Kreislaufsystem, die bereits vor der Geburt besteht. Meist fällt sie nach der Geburt im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen auf und wird dann, falls notwendig, direkt behandelt. Gelegentlich wird der Herzfehler jedoch erst im Erwachsenenalter, aufgrund von Komplikationen wie z.B. Herzrhythmusstörungen, Zyanose („Blausucht“), Belastungseinschränkung oder Schlaganfall, entdeckt. Damit kommen, so paradox es klingt, unbehandelte angeborene Herzfehler auch bei Erwachsenen vor.

Die Behandlung eines angeborenen Herzfehlers war bis vor etwa 50 Jahren lediglich durch eine Operation möglich. Seit Einführung der Ballonatrioseptostomie 1966 durch W. Rashkind, bei der ein Loch in der Vorhofscheidewand zur Behandlung bestimmter „blauer Herzfehler“ mit einem Ballonkatheter vergrößert wird, hat die „interventionelle Therapie“ mittels Kathetertechnik auch hier Einzug gehalten. In den letzten 20 Jahren haben sich verschiedene Verfahren einen festen Platz in der Therapie angeborener Herzfehler erobert. Dieser Text gibt einen Überblick über den aktuellen Stand.

Ziele und Durchführung der interventionellen Therapie mittels Herzkatheter-OP

Die interventionelle Therapie nicht nur als Ersatz für eine Herzoperation eingesetzt, sondern auch in der Vor- und Nachbereitung einer Operation, oder um einen zeitlichen Aufschub zu erreichen. Gelegentlich erfolgen auch kombinierte chirurgisch-interventionelle Eingriffe, die dann im Operationssaal oder einem speziellen Herzkatherlabor durchgeführt werden. In jedem Fall ist eine enge Absprache zwischen Kinderkardiologen, internistischen Kardiologen und Herzchirurgen erforderlich, wie es an vielen Herzzentren praktiziert wird, um das für den Patienten optimale Behandlungsverfahren auszuwählen.

In der Regel werden die katheter-interventionellen Eingriffe in Sedierung oder, vor allem bei kleinen Kindern, in Vollnarkose durchgeführt. Als Zugangsweg dienen meist die Blutgefäße in der Leiste, am Hals oder in der Ellenbeuge. Zunächst wird eine diagnostische Herzkatheteruntersuchung mit Messung von Druck und Sauerstoffgehalt in verschiedenen Herzabschnitten sowie einer Kontrastmitteldarstellung der Fehlbildungen durchgeführt. Anhand der dabei erhobenen Messdaten wird dann das geeignete Material, z.B. der Ballondurchmesser oder die Größe einer Verschlussspirale ausgewählt. Nun erfolgt der eigentliche interventionelle Eingriff, bei dem wir grundsätzlich zwischen „erweiternden“ und „verschließenden“ Verfahren unterscheiden.

Verfahren der interventionellen Therapie mittels Herzkatheter-OP

Im Folgenden werden einige Beispiele von erweiternden und verschließenden Eingriffen mittels Herzkatheter-OP gezeigt. Allerdings kann aus Platzgründen nicht die gesamte Palette der heute zur Verfügung stehenden Therapieverfahren dargestellt werden.

 

Herzkatheter.jpg
Von J. Hupf – selbst fotografiert, Bild-frei, Link

Ballondilatation von Herzklappen und Gefäßen

Verengungen an Herzklappen oder Blutgefäßen können durch das Aufblasen eines Ballons, der sich am Ende eines speziellen Katheters befindet, gebessert oder sogar ganz beseitigt werden. An den Herzklappen kommt es dabei, wie gewünscht, meist zu einem Einriss entlang der sogenannten Kommissuren und einer Dehnung des Klappenrings. Gelegentlich geht der Einriss quer durch die Klappe, was zu einer erheblichen Undichtigkeit führen kann. Bei der Dilatation verengter Gefäße kommt es in der Regel zu Einrissen in der Gefäßinnenhaut. Weitergehende Einrisse mit Blutaustritt in das umgebende Gewebe erfordern häufig die Implantation abdichtender Systeme oder einen chirurgischen Eingriff.

Eine Verengung der Lungenschlagaderklappe wird heute fast ausnahmslos und mit sehr guten Ergebnissen mittels Ballondilatation behandelt. Lediglich in 5 – 10% der Fälle ist später eine zweite Dilatation oder eine Operation erforderlich. Dagegen ist bei der Dilatation einer verengten Körperschlagaderklappe zu beachten, dass sie in der Regel nur bei angeborenen Klappenverengungen ohne Verkalkung erfolgt und sie lediglich den Operationszeitpunkt hinausschiebt. Wenn der oft notwendige Klappenersatz dadurch nicht im Neugeborenen- sondern erst im Erwachsenenalter erfolgen kann, ist dies dennoch ein unschätzbarer Gewinn.

Implantation von Gefäßstützen (Stents)

Native oder postoperative Verengungen der Lungen- oder Körperschlagader lassen sich ebenfalls mittels Ballondilatation behandeln, wobei der initiale Erfolg mit 35-64% (Lungenschlagader) bzw. 65-90% (Aortenisthmusstenose) deutlich geringer ist als bei den Klappenverengungen. Dabei ist aber zu bedenken, dass z.B. Verengungen der Seitenäste der Lungenschlagader für den Herzchirurgen aufgrund der Lage tief in der Lunge kaum erreichbar sind, sodass hier meist keine chirurgische Alternative besteht.

Führt eine alleinige Ballondilatation nicht zum dauerhaften Erfolg oder ist sie aus anderen Gründen nicht ratsam, kann die Implantation einer inneren Gefäßstütze (Stent) weiterhelfen. Dabei wird ein Ballon, auf den der Stent aufmontiert wurde, an die Engstelle gebracht und aufgeblasen. Somit werden gleichzeitig Gefäß und Stent aufgedehnt. Beim anschließenden Ablassen des Ballons verbleibt der Stent in seinem aufgedehnten Durchmesser und stützt so das Gefäß von innen ab, sodass es sich nicht mehr verengen kann.

Vergrößerung eines Loches in der Vorhofscheidewand

Mit einem speziellen Ballonkatheter kann auch die Vergrößerung eines Loches in der Vorhofscheidewand durchgeführt werden, um die Durchmischung von sauerstoffarmem und sauerstoffreichem Blut bei Kindern mit bestimmten „blauen“ Herzfehlern zu verbessern. Dies erfolgt meist als Notfalleingriff beim Neugeborenen.

Verschluss eines Defektes in der Vorhofscheidewand

Ein „Loch“ in der Vorhofscheidewand führt zu einem Blutrückfluss aus der linken in die rechte Vorkammer des Herzens, und damit zu einer Belastung des rechten Herzens und der Lunge. Dies führt u.a. zur Belastungseinschränkung, Rhythmusstörungen oder einem Lungenhochdruck. Der Verschluss eines solchen Loches kann interventionell mit einem sogenannten Schirmchen erfolgen, wenn der Defekt nicht zu groß ist und ein genügend breiter Randsaum zur Befestigung besteht. In allen anderen Fällen muss der Defekt operativ verschlossen werden. Mittlerweile sind eine ganze Reihe verschiedener Schirmsysteme auf dem Markt, die sich hinsichtlich Material und Implantationstechnik unterscheiden. Alle Schirmsysteme verbleiben für den Rest des Lebens im Herzen. Sie werden nach einigen Wochen von körpereigener Haut überwachsen, sodass sie nicht mehr verrutschen können.

Verschluss eines offenen Ductus arteriosus (PDA)

Dabei handelt es sich um eine Gefäßverbindung zwischen Körper- und Lungenschlagader, die sich nicht spontan verschlossen hat. Die Notwendigkeit eines Verschlusses ist zweifelsfrei gegeben, wenn ein offener Ductus aufgrund seiner Grösse durch den Blutrückfluss in die Lunge den Kreislauf und das Herz belastet. Liegt ein kleiner offener Ductus vor, wird die Indikation zum Verschluss aufgrund eines erhöhten Endokarditisrisikos gesehen.

Die heute verwendeten Systeme zeigen mit Verschlussraten von über 90% ähnliche Ergebnisse wie die nach einer Operation. Diese Verschlussraten werden allerdings nicht sofort nach der Implantation oder der Entlassung aus dem Krankenhaus erzielt, in einigen Fällen kommt es erst durch die bindegewebige Reaktion und Endothelisation im Verlauf von Tagen und Wochen zum kompletten Verschluss.

Verschluss von Kollateralen, Fisteln oder anderen krankhaften Gefäßverbindungen

Hierbei handelt es sich um verschiedene, seltene Gefäßverbindungen zwischen dem systemarteriellen oder pulmonalarteriellen Gefäßsystem einerseits und einem systemvenösen oder pulmonalvenösen Gefäßabschnitt andererseits. Meist liegt ein relativ hohes Druckgefälle und daraus resultierend eine hohe „Kurzschlussdurchblutung“ vor. Typische Beispiele sind Neugeborene mit einem großen Hämangiom und manifester Herzinsuffizienz oder Kinder mit einer Lungendurchblutung über sogenannte aortopulmonale Kollateralen. Einen Sonderfall stellen die Koronarfisteln dar, da hier die Drainage sowohl in den Koronarsinus als auch direkt in eine der Herzhöhlen erfolgen kann, meist in den rechten Vorhof oder rechten Ventrikel. Diese Gefäße werden mit den schon gezeigten Systemen, speziellen Micro-Spiralen oder flüssigen Embolisaten verschlossen. Bei erfolgreicher Okklusion arteriovenöser Fisteln kommt es unmittelbar zur Reduktion der Volumenbelastung des Herzens bzw. einer bestehenden „Blausucht“. Gelegentlich sind mehrere Eingriffe notwendig, um alle krankhaften Gefäßverbindungen verschließen zu können.

Fazit zur interventionellen Therapie angeborener Herzfehler mittels Herzkatheter-OP

Für die Therapie kommen nicht nur chirurgische, sondern auch interventionelle oder kombinierte chirurgisch-interventionelle Verfahren in Frage. Über das für den Patienten optimale Behandlungsverfahren ist aufgrund des Herzfehlers und in enger Absprache zwischen Kinderkardiologen, internistischen Kardiologen und Herzchirurgen zusammen mit dem Patienten zu entscheiden.

 

Autor:
PD Dr. med. Johannes Breuer

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