Medikamentenbeschichtete Stents | Reduktion der Wiederverengungsrate

Medikamentenbeschichtete Stents

Medikamentenbeschichtete Stents stellen einen deutlichen Fortschritt in der Behandlung der koronaren Herzerkrankung dar, da sie die Wahrscheinlichkeit einer Wiederverengung des behandelten Herzkranzgefäßes gegenüber reinen Metallstents deutlich reduzieren können. Nicht jeder Patient jedoch benötigt einen medikamentenbeschichteten Stent, manche Patienten sind dafür auch nicht geeignet. Patienten können sich vor einer Herzkatheteruntersuchung anhand von Aufklärungsbroschüren informieren und sollten auch ihren behandelnden Arzt fragen.

Wann sind medikamentenbeschichtete Stents sinnvoll?

Die koronare Herzerkrankung mit ihren Folgen (z.B. akuter Herzinfarkt, Herzschwäche) steht heute, wie bereits seit über 10 Jahren, an erster Stelle der Todesursachenstatistik in Deutschland. Die Behandlung der koronaren Herzerkrankung orientiert sich am Schweregrad der Erkrankung und basiert bei allen Patienten auf Lebensstiländerungen (u.a. Nikotinkarenz, Gewichtskontrolle, ausgewogene Kost) sowie entsprechenden Medikamenten (u.a. Aspirin, Betablocker, Statine, ACE Hemmer). Bei fortgeschrittener koronarer Herzerkrankung müssen jedoch Engstellen (Stenosen) an den Herzkranzarterien durch einen operativen Eingriff beseitigt werden. Dies kann seit über 20 Jahren entweder im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung mittels Ballonaufdehnung und Implantation von metallischen Gefäßstützen (sogenannten Stents) oder durch eine Bypassoperation am offenen Herzen geschehen. Die weitaus häufigste Form der Behandlung von Stenosen der Herzkranzarterien ist die Stentimplantation mit etwa 300.000 durchgeführten Prozeduren im Jahr allein in Deutschland.

Die bis zum Anfang dieses Jahrzehnts verwendeten Stents waren vornehmlich aus reinem Edelstahl gefertigt. Es zeigte sich jedoch bei etwa 20-30 % der Patienten eine bedeutsame Wiederverengung der Stents (Restenose), ausgelöst durch eine überschießende Narbenbildung der behandelten Herzkranzarterie. In den letzten Jahren konnte eindeutig gezeigt werden, dass die Beschichtung von Metallstents mit Medikamenten (sogenannte medikamentenbeschichtete Stents) die Häufigkeit der Wiederverengung nach Stentimplantation deutlich reduzieren konnte. Die Einführung medikamentenbeschichteter Stents stellt daher einen Meilenstein in der Entwicklung der interventionellen Kardiologie dar.

Nicht jeder Patient benötigt jedoch unbedingt einen medikamentenbeschichten Stent. So werden in Deutschland etwa 2 von 3 Patienten mit einem medikamentenbeschichteten Stent behandelt. Bei solchen Patienten, bei denen die Wahrscheinlichkeit einer Wiederverengung sehr niedrig ist, beispielsweise weil nur sehr kurze Engstellen (z.B. < 10mm) zu behandeln ist, kann in vielen Fällen auch auf einen medikamentenbeschichteten Stent verzichtet werden. Mittlerweile sind in Deutschland über ein Duzend verschiedene medikamentenbeschichtete Stents erhältlich, wobei auf der Basis der derzeitigen Studienlage von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung nur vier dieser Stents mit einer hohen Evidenz empfohlen werden.

Die Implantation medikamentenbeschichteter Stents

Medikamentenbeschichtete Stents werden im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung über einen Katheter in das betroffene Herzkranzgefäß gebracht und dort mit Hilfe eines Ballons aufgedehnt. Der Patient ist während der gesamten Untersuchung ansprechbar und benötigt lediglich eine örtliche Betäubung im Bereich des Gefäßzugangs. Dieser Zugang zu den Koronargefäßen des Patienten erfolgt entweder über eine Beinarterie in der Leiste oder eine Arterie am Handgelenk. In seltenen Fällen kann auch eine Arterie in der Armbeuge gewählt werden.

Nachdem ein entsprechender Katheter am Eingang des betroffenen Herzkranzgefäßes platziert wurde, muss ein sehr feiner Draht über die Engstelle hinweg in das Gefäß vorgeschoben werden. Danach wird entweder die Engstelle mit einem Ballon zunächst gedehnt oder der Stent direkt mit Hilfe eines darunterliegenden Ballons aufgedehnt. Der übliche Durchmesser eines aufgedehnten Stents liegt zwischen 2.5 und 4.0 mm. Das Vorbringen der Katheter sowie der Drähte, Ballons und Stents erfolgt unter Röntgenkontrolle und der Gabe von Kontrastmittel. Nach erfolgreichem Einbau (Implantation) des Stents können dann der Draht und danach auch der Katheter zurückgezogen werden.
medikamentenbeschichtete-Stents

Komplikationen und Nachbehandlung bei medikamentenbeschichteten Stents

Komplikationen bei medikamentenbeschichteten Stents sind selten und entsprechen seitens des Vorgehens (z.B. Nachblutungen im Bereich der Punktion) denen von reinen Metallstents. Wichtig ist jedoch zu wissen, dass blutplättchenhemmende Medikamente bei Verwendung von medikamentenbeschichteten Stents länger und mit noch größerer Sorgfalt als bei reinen Metallstents einzunehmen sind. Dies betrifft einerseits das Aspirin, welches die meisten Patienten mit koronarer Herzerkankung lebenslang zu sich nehmen müssen. Entscheidend ist, dass ein weiteres blutplättchenhemmendes Medikament (Clopidogrel: Handelsnamen Plavix®/ Iscover® oder Prasugrel: Handelsname Efient®) mindestens für ein halbes Jahr und in vielen Fällen auch für 1 Jahr erfolgen sollte. Vor allem bei verfrühtem Absetzen eines der Medikamente kann es zu einem abrupten Verschluss des Stents kommen (sogenannte Stentthrombose), im Rahmen dessen mindestens die Hälfte der Patienten einen Herzinfarkt erleidet. Die Wahrscheinlichkeit hierfür liegt jedoch bei weit unter 1%/ Jahr.

Wichtig ist auch zu wissen, dass auch bei Patienten mit medikamentenbeschichtetem Stent eine Wiederverengung des behandelten Herzkranzgefäßes auftreten kann. In vielen Fällen macht sich dies durch eine erneute Brustenge (Angina pectoris) oder Luftnot bei Belastung bemerkbar. Die Wahrscheinlichkeit für eine Wiederverengung ist jedoch wesentlich geringer als bei reinen Metallstents.

Bei Patienten, die auf die Einnahme von Marcumar angewiesen sind (z.B. nach Herzklappenoperation mit mechanischer Klappe oder Patienten mit Vorhofflimmern) sollte die Verwendung von medikamentenbeschichteten Stents gut überdacht werden, da unter Marcumar, Aspirin und der weiteren notwendigen plättchenhemmenden Substanz (Clopidogrel oder Prasugrel) das Blutungsrisiko doch deutlich ansteigt. Der behandelnde Arzt bespricht die Auswahl des bestgeeigneten Stents wenn möglich noch vor oder während der Untersuchung mit Ihnen.

Nach einer erfolgreichen Stentimplantation sollten Patienten regelmäßig ihren Kardiologen aufsuchen.

Autor:
Prof. Dr. med. Peter W. Radke

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