Mitralklappen-OP | Notwendigkeit, Durchführung und Risiken

Mitralklappen-OP

Muss ich operiert werden? Wann muss ich operiert werden? Das sind Fragen von großer Bedeutung für jeden Patienten mit einer Mitralklappenerkrankung. Wenn die Entscheidung für eine Mitralklappen-OP getroffen werden soll, muss das Risiko des Eingriffs abgewogen werden gegen die Gefahr, dass zu langes Warten zu einer Verschlechterung der Herzleistung und zu einer Verkürzung der Lebenserwartung führen kann. Während früher die Tendenz bestand, die Mitralklappen-OP hinauszuschieben, wird heute nicht so spät wie möglich, sondern so früh operiert, dass das Herz durch die Mitralklappenerkrankung keine irreparablen Schäden erleidet.

Der Rat, sich operieren zu lassen, wird auch Patienten gegeben, die – trotz einer schweren Mitralklappenerkrankung – oft keine oder nur geringe Beschwerden spüren. Das erklärt sich dadurch, dass der Erkrankungsprozess meist langsam fortschreitet: Das Herz passt sich an die veränderte Klappenfunktion an, und der Patient gewöhnt sich bewusst oder unbewusst an die schrittweise zunehmende Leistungseinschränkung. Heute machen die Fortschritte der Herzmedizin und moderne Untersuchungsmethoden es möglich, für jeden Patienten individuell den optimalen Operationszeitpunkt und das optimale Operationsverfahren zu planen. Die wichtigsten Einflussfaktoren, die die Wahl des Operationszeitpunktes bei Erkrankungen der Mitralklappe bestimmen, werden im Folgenden aufgezeigt.

Hintergrundinformationen zur Mitralklappen-OP: Natürlicher Verlauf der Mitralklappenerkrankung

Herzklappen wie die Mitralklappe sind vergleichbar mit einem Rückschlagventil. Ihre Aufgabe ist es, den Blutstrom nur in eine Richtung zu leiten. Sauerstoffreiches Blut, aus der Lunge kommend, wird in den linken Vorhof des Herzens geleitet und von dort über die Mitralklappe hinweg in die linke Herzkammer. Bei jedem Herzschlag zieht sich die linke Herzkammer zusammen und drückt dabei das in ihr befindliche Blut in die große Körperschlagader (Aorta). Die Mitralklappe sorgt dafür, dass das Blut der linken Herzkammer nicht in Vorhof und Lunge zurückfließt, wenn sich die Kammer zusammenzieht.

Grundsätzlich werden zwei Arten der Klappenfunktionsstörung unterschieden. Bei der Mitralklappenstenose handelt es sich um eine Verengung der Klappe, d.h. die Klappe öffnet sich nicht weit genug und der Bluteinstrom in die linke Herzkammer ist behindert.

Bei der Mitralklappeninsuffizienz handelt es sich um eine Undichtigkeit der Klappe. Die Klappe schließt nicht vollständig, und Blut kann entgegen der eigentlichen Flussrichtung zurückfließen. Der Krankheitsverlauf bei Patienten mit Mitralklappeninsuffizienz ist abhängig vom Ausmaß dieser Undichtigkeit und von der Pumpfunktion der linken Herzkammer. Der unzureichende Klappenschluss kann oft über viele Jahre – vom Patienten unbemerkt – verlaufen. Es kommt hierbei jedoch zu einer fortschreitenden Größenzunahme des linken Vorhofes und der linken Herzkammer, verbunden mit einer Verschlechterung der Pumpfunktion.


Darstellung einer Mitralklappeninsuffizienz

Ohne Mitralklappen-OP beträgt die Überlebensrate nach fünf Jahren im Durchschnitt 80 % und nach zehn Jahren 60 %. Ist die Erkrankung weit fortgeschritten und bestehen Beschwerden bereits bei leichter körperlicher Belastung oder in Ruhe, liegt die Sterberate bei 34 % pro Jahr. Bei Patienten mit Mitralklappenstenose liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei 45 – 80 %. Etwa die Hälfte der Patienten mit Mitralklappenstenose und circa 20 – 30 % mit Mitralklappeninsuffizienz entwickeln Herzrhythmusstörungen (Herzstolpern/ Herzrasen).

Wahl des Zeitpunktes einer Mitralklappen-OP bei Mitralklappenerkrankungen

Die Entscheidung, wann eine Mitralklappen-OP durchgeführt werden soll, hängt von einer Reihe von Faktoren ab:

Alter

Bei Patienten, die älter als 75 Jahre sind, ist das Operationsrisiko grundsätzlich im Vergleich zu jüngeren etwas erhöht. Unter Berücksichtigung dieses erhöhten Risikos sollte die Mitralklappen-OP vor allem denjenigen Patienten vorbehalten bleiben, die unter Beschwerden leiden und denen durch eine medikamentöse Behandlung nicht genügend geholfen werden kann.

Zustand des Herzens, Beschwerden und Leistungseinschränkung

Eine Abnahme des Auswurfvolumens der linken Herzkammer auf unter 60 % (normal: 70 – 80 %), oder eine Zunahme der Größe der linken Kammer (endsystolischer Durchmesser über 45 mm) ist mit einem deutlich höheren Sterblichkeitsrisiko im Rahmen einer Mitralklappen-OP verbunden. Ähnlich verhält es sich bei Patienten, bei denen bereits erhebliche Beschwerden (z.B. Kurzatmigkeit) und ein deutlicher Leistungsknick (Beschwerden bei geringster körperlicher Belastung oder in Ruhe) vorhanden sind. Im Gegensatz hierzu zeigen Patienten mit guter Pumpfunktion und nur geringen Beschwerden vor der Operation eine deutlich höhere Überlebensrate unmittelbar nach einer Mitralklappen-OP und im Langzeitverlauf. Daraus ergibt sich, dass bei einer hochgradigen Mitralklappenundichtigkeit im Idealfall die Mitralklappen-OP bereits zu einem Zeitpunkt zu empfehlen ist, zu dem der Patient subjektiv noch keine oder nur geringe Beschwerden verspürt. Durch regelmäßige Ultraschall-Kontrolluntersuchungen des Herzens kann auch bei beschwerdefreien Patienten eine sich abzeichnende Verschlechterung der Herzfunktion festgestellt werden. Dabei wird vor allem auf eine Verschlechterung der Pumpfunktion der linken Herzkammer, eine Vergrößerung der rechten und der linken Herzkammer sowie auf die Höhe des Blutdruckes in den Lungengefäßen geachtet.

Herzrhythmusstörungen

Kommt es im Laufe der Mitralklappenerkrankung zum Auftreten von Herzrhythmusstörungen (Herzstolpern/Herzrasen) und bestehen diese über einen längeren Zeitraum als drei Monate vor der Mitralklappen-OP, so ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass diese Herzrhythmusstörungen auch nach erfolgter Mitralklappenoperation fortbestehen und eine Weiterbehandlung mit gerinnungshemmenden Substanzen (z.B. Marcumar) erforderlich ist. Durch eine frühzeitige Mitralklappen-OP, kurz nach dem ersten Auftreten der Herzrhythmusstörungen, kann der regelmäßige Herzschlag (Sinusrhythmus) häufig erhalten werden.

Begleitende Herzerkrankungen

Im Rahmen eines akuten Herzinfarktes kann es durch einen Abriss des Halteapparates der Mitralklappe (Sehnenfäden oder Haltemuskeln; Papillarmuskeln) zu einer akuten Undichtigkeit (Insuffizienz) der Klappe kommen. Der dadurch bedingte starke Rückstrom von Blut in den linken Vorhof und in die Lunge führt zu einem akuten Anstieg des Blutdruckes in den Lungengefäßen, verbunden mit einer raschen Flüssigkeitseinlagerung im Lungengewebe (Lungenödem). In dieser Situation ist eine sofortige Mitralklappenoperation unter hohem Risiko erforderlich. Neben der oben beschriebenen akut einsetzenden Mitralklappeninsuffizienz im Zusammenhang mit einem Herzinfarkt kann es bei einer Erkrankung der Herzkranzgefäße durch die Minderdurchblutung und den Untergang von Herzmuskelgewebe zu einer Vergrößerung der linken Herzkammer und zu einer dadurch bedingten verminderten Schlussfähigkeit der Mitralklappe kommen. Je nach Ausmaß der Undichtigkeit ist hier zusätzlich zur Bypassoperation eine Reparatur der Mitralklappe erforderlich.

Entzündungen der Herzklappe

Eine durch Krankheitserreger (Bakterien) verursachte Entzündung der Herzklappe (Endokarditis) mit hohem Fieber kann zu einer Zerstörung der Klappe führen. Wenn es der Zustand des Patienten erlaubt, wird in der Regel zunächst mit einer gezielten Antibiotikabehandlung der Infektionserreger begonnen und die Operation zu einem Zeitpunkt durchgeführt, zu dem der Patient wieder fieberfrei ist. Kommt es jedoch durch eine zunehmende Undichtigkeit der Herzklappe zu einer raschen Verschlechterung der Pumpfunktion des Herzens oder treten Embolien durch Abriss von entzündlichem Gewebe auf, dann ist die sofortige Operation notwendig.

Operationsverfahren bei einer Mitralklappen-OP

Der Fortschritt in der Entwicklung chirurgischer Techniken hat zu einer Verschiebung des Operationszeitpunktes einer Mitralklappen-OP geführt. In den siebziger Jahren wurde überwiegend der Mitralklappenersatz mittels einer biologischen oder mechanischen Prothese durchgeführt und der Operationszeitpunkt solange hinausgeschoben, bis eine hochgradige Leistungseinschränkung und Beschwerden vorlagen, die nicht mehr mit Hilfe von Medikamenten gebessert werden konnten. Heute kann mit Hilfe der Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiographie) die Funktion der Mitralklappe und die Ursache einer Undichtigkeit früh erkannt und beurteilt werden. Damit ist eine exakte Planung der Mitralklappen-OP möglich.

In spezialisierten Zentren kann bei über 70 % der Patienten die Mitralklappe repariert werden (Mitralklappenplastik). Durch den Erhalt der eigenen Herzklappe werden die mit einem Klappenersatz verbundenen Probleme wie Gerinnungshemmung (Antikoagulation), Blutgerinnselbildung (Thrombose) oder bei biologischen Prothesen die Notwendigkeit einer erneuten Mitralklappenoperation vermieden. Die klappenerhaltende Operation ist dem Klappenersatz deutlich überlegen. Dies gilt nicht nur im Hinblick auf das mit der Mitralklappen-OP verbundene Sterblichkeitsrisiko, sondern auch in Bezug auf die Langzeitüberlebensrate. Deshalb wird in den letzten Jahren der Operationszeitpunkt zunehmend vorgezogen. In der Regel sollte die Mitralklappen-OP durchgeführt werden, bevor Beschwerden auftreten bzw. sich eine Verschlechterung der Pumpfunktion abzeichnet.

Faktoren, die das Operationsrisiko bei einer Mitralklappen-OP beeinflussen

Zu den wichtigsten Faktoren, die für die Risikoabschätzung und für die Wahl des Operationszeitpunktes bei Mitralklappenoperationen von Bedeutung sind, zählen das Alter, das Ausmaß der Leistungseinschränkung (z.B. Treppensteigen nur noch mit großer Anstrengung möglich), die Schwere der Symptome (z.B. Atemnot), das Vorhandensein von Herzrhythmusstörungen (z.B. Herzstolpern, Herzrasen), das gleichzeitige Vorliegen einer Erkrankung der Herzkranzgefäße oder einer weiteren Herzklappe, die Art und Schwere der Herzklappenerkrankung, die Pumpfunktion der linken Herzkammer und deren Größe, die Höhe des Blutdruckes in der Lungenschlagader und das Vorliegen von Begleiterkrankungen der Lunge (z.B. Asthma) oder der Nieren.

Die Wahl des optimalen Operationszeitpunktes bei Mitralklappenerkrankungen erfordert die Berücksichtigung einer Vielzahl individueller Einflussfaktoren, die das Operationsrisiko und den Verlauf nach der Mitralklappen-OP beeinflussen können. Dabei gilt es, das Risiko des operativen Eingriffes gegen das Risiko einer Verschlechterung bei Behandlung mit Medikamenten gegeneinander abzuwägen. Moderne, schonende Untersuchungsverfahren erlauben eine genaue Beurteilung der Klappenfunktion und eine exakte Operationsplanung. Das mit einer klappenerhaltenden Operation verbundene Risiko ist gering. Die Mitralklappen-OP sollte frühzeitig, noch vor Auftreten von Beschwerden bzw. vor einer einsetzenden Verschlechterung der Pumpfunktion des Herzens durchgeführt werden.

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