Ross-OP | Hintergrundinfos, Ablauf, Komplikationen und Experten-Suche

Ross-OP

Die Ross-Operation ist eine Alternative zum Aortenklappenersatz mit Kunst- und Bioprothese bei speziellen Indikationen. Je nach Alter, Wachstum und Kinderwunsch ist eine Indikationsstellung mit der Patientin / dem Patienten abzuwägen. Trotz sehr guter Langzeitergebnisse bei Kindern und Patienten des mittleren Lebensalters ist die Ross-Operation mit verlängerten Operationszeiten verbunden und nur durch den in dieser Prozedur geübten Operateur durchzuführen. Der Einsatz der Ross-Operation ist zusätzlich durch mangelnde Organspende-Kapazitäten begrenzt.

Hintergrundinformationen zur Ross-Operation

Im Säuglings- oder Kleinkindalter ist ein Aortenklappenersatz oftmals nicht notwendig oder wird wegen der schlechten Langzeitprognose durch Rekonstruktionsmaßnahmen oder Ballondilatation im Herzkatheter behandelt. Zur Rekonstruktion steht operativ eine Kommissurotomie mit hoher Rezidivrate zur Verfügung, alternative Rekonstruktionsmaßnahmen sind nur in Ausnahmefällen möglich.

Ist ein Klappenersatz nicht zu umgehen, ist ein Ersatz mit Kunst- und Bioprothese nur sinnvoll, wenn der Patient groß genug ist, bei Säuglingen und Kleinkindern ist dieses keine viel versprechende Alternative. Auch bei Kontraindikationen für eine gerinnungshemmende medikamentöse Therapie (Antikoagulation) von Erwachsenen werden alternative Operationsverfahren gesucht.

Die von Donald Ross 1967 erstmalig durchgeführte Operation („Ross-Operation“) wird zum Aortenklappenersatz bei Aortenklappenstenosen, -insuffizienzen oder -endokarditis genutzt. Die kranke Aortenklappe wird hierbei durch einen Autograft ersetzt, die Pulmonalklappe des Patienten selbst, die in der Position der Aortenklappe eine gute Haltbarkeit und die Möglichkeit des Mitwachsens hat. Die Pulmonalklappe wird anschließend durch einen Homograft von Organspendern ersetzt. Eine gerinnungshemmende Therapie mittels Cumarin oder ASS ist nicht notwendig. Daher lässt sich dieses Operationsverfahren besonders gut bei Kindern und jungen Frauen mit Kinderwunsch anwenden.

Untersuchungen vor der Ross-Operation

Die Diagnose der Aortenklappenerkrankung erfolgt durch die Echokardiographie mittels Ultraschall und bei der Fragestellung eines Ersatzes bei Erwachsenen zusätzlich mit einem Linksherzkatheter, wobei neben einer Kontrastmitteldarstellung der Herzkrankarterien zum Ausschluss einer koronaren Herzerkrankung auch eine exakte Druckmessung zwischen der linken Herzkammer und der Aorta zur Quantifizierung der Stenose durchgeführt wird.

Ablauf der Ross-Operation

Die Operation erfolgt an der Herz-Lungen-Maschine. Das Herz und die abgehenden Gefäße werden dargestellt und anschließend der Autograft, die Pulmonalklappe des Patienten, mit der angrenzenden Muskulatur des rechten Ausflusstrakts und dem Gefäßstiel der Pulmonalarterie entnommen und in der Position der Aortenklappe eingenäht. Hierzu kann der Graft innen in die Wand der Aorta eingenäht oder als kompletter Ersatz der Aorta genutzt werden, wobei die Koronarostien (die Abgänge der Koronararterien) in den Graft reimplantiert werden müssen. Anschließend wird die Pulmonalarterie und die Pulmonalklappe durch einen Homograft ersetzt, der in dieser Position eingenäht wird.
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Der Homograft wird von Organspenden genutzt und zuvor in Stickstoffdampf bei -130 bis -150 Grad eingefroren und konserviert, direkt vor der Operation aufgetaut und typischerweise als pulmonaler Klappenersatz genutzt. Dieser Homograft kann nicht mitwachsen, jedoch kann man große Grafts einsetzen, die auch bei Kindern theoretisch lange eine adäquate Funktion haben.

Mögliche Komplikationen und Risiken bei der Ross-Operation

Das operative Risiko ist bei erfahrenen Herzchirurgen nur unwesentlich höher als für einen Aortenklappenersatz mit Kunst- oder Bioprothese. Der operative Aufwand ist nach Art und Weise des operativen Verfahrens deutlich erhöht, sowohl die Ischämiezeit des Herzens (die Zeit, in der das Herz nicht durchblutet wird) als auch der Blutbedarf durch längere Operationszeit wird durch die Operation an zwei Herzklappen erhöht. Komplikationen wie postoperative Schrittmacherpflichtigkeit sind ähnlich dem konservativen Aortenklappenersatz. Typische oder vermehrte Komplikationen der Ross-Operationen betreffen die lange Operationszeit mit vermehrten Nachblutungen, eine erhöhte Gefahr der Undichtigkeit des Autografts (Aortenklappeninsuffizienz) und die Gefahr der Verkalkung des Homografts mit erneuter Stenose oder Insuffizienz.

Homografts von Organspendern verlieren durch das Einfrieren bei -130 bis -150 Grad Celsius im Stickstoffdampf einen großen Teil ihrer immunologischen Kompetenz, hierdurch wird eine Abstoßungsreaktion größtenteils verhindert. Eine Blutgruppenkompatibilität ist nicht notwendig, auch Versuche einer immunsupressiven Therapie mit ASS oder Cyclosporin konnten jedoch nicht die frühe Verkalkungstendenz bei Kindern verbessern. Denkbar sind Übertragungen von Infektionskrankheiten, Testungen auf HBV, HCV, HIV und Lues schließen nicht eine Infektion durch Prionen oder weitere Viren aus. Die Verfügbarkeit von Spendeorganen schränkt den Einsatz der Ross-Operationen als Aortenklappenersatz ein, durch gesetzliche Änderungen sind zusätzlich viele Homograftbanken in Deutschland geschlossen worden und die Preise für entsprechende Herzklappen explodiert.

Nachbehandlung nach der Ross-Operation

Eine regelmäßige kardiologische oder kinderkardiologische Untersuchung mit einer echokardiographischen Untersuchung sollte im jährlichen Rhythmus erfolgen.

Autoren:
Dr. med. Axel Kröner
Prof. Dr. med. Gerardus Bennink

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